课件：早产诊疗指南.ppt

早产诊治指南更新,红花岗区人民医院 尹雪梅,早产定义,我国沿用妊娠28周至 37周的分娩,或新生儿体重1000g.,胎膜完整,胎膜早破,发达国家分类： 极早早产20 0/7-23 6/7 早早产 24 0/7-31 6/7 晚早产 32 0/7-36 6/7,早产约5%在28周前，12%在28-31周， 13%在32-33周， 70%在34-36周,34-36w 70%,32-33w 13%,28-31w 12%,28w前5%,Lancet 2008,371:75-84,早产发病率,WHO 2010年公告： 亚洲平均9.1% 东亚和亚洲中部 发病率相对低，3.8%,我国早产发病率,我国很少基于人群的早产率报道，江苏早产率近3%,早产的高危因素,前次早产史：再发早产 RR 2.5。 宫颈手术史：宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等。 孕妇35岁，文化层次低、经济差、妊娠间隔短。 体重指数 80h/周。 阴道超声检查：妊娠中期阴道超声检查，宫颈长度25mm的孕妇。,早产的高危因素,孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、SLE、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。 孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。 多胎妊娠：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。 胎儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。 孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。,早产预测,确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标： 1、前次自然晚期流产或早产史：不包括治疗性晚期流产或早产。 2、妊娠24周前阴道超声测量CL25mm，不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。,妊娠期宫颈长度分布,早产预测(宫颈长度),妊娠16-24周经阴道超声测量CL，无论对有症状、无症状低风险、有高危因素者，均能预测早产。 CL 30mm 阴性预测价值高, 80%-100%孕妇不会34周前分娩。 有宫缩者,CL 20mm，20-50%在7天内分娩，60%在35周内分娩。 宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。,FFN预测早产,FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白， 22-35周FFN 50ng/ml 。 检测取样前不能：指检、阴道超声、24小时内性交、标本有血、羊膜须完整。 对无症状者不需常规用FFN预测。,宫颈、阴道后穹窿排泌物检测胎儿连接蛋白(FFN),FFN预测早产,22周-35周FFN50ng/ml, 单胎低风险孕妇35周前早产发生率约3%，阴性预测值98%. 7天内早产发生率为2.9%, 敏感性90.5%, 特异性83%，阳性预测值13.4%,阴性预测值99.7%.,FFN与CL 有相似的早产预测效率,CL与FFN共同预测早产,对有高危因素但无症状者，CL 20mm-20mm-30mm 如FFN 阳性，应干预治疗。,早产预防孕前宣教,避免低龄或高龄妊娠如35岁； 两次妊娠间隔 6个月； 避免多胎妊娠； 孕前口服叶酸1年或以上； 平衡营养摄入避免体重过低如BMI19kg/m2妊娠； 完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒； 控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼疮、性传播性疾病、肥胖等； 停止服用可能致畸的药物。,早产预防孕期注意事项,早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性，如果能测NT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险 第一次产检就应了解早产高危因素； 筛查和治疗无症状性菌尿； 平衡饮食，合理妊娠期体重获得； 避免吸烟喝酒； 避免长时间站立，避免工作时间过长。,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息； 吃富含3脂肪酸的饮食； 吃富含蛋白质的饮食； 服阿司匹林； 治疗牙周病； 子宫收缩监测； 筛查遗传性/获得性易栓症； 筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌。,孕酮预防早产,预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、17羟孕酮。 孕酮防早产主要指征： (1)既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/天， 或17羟孕酮250mg 肌注 每周1次至妊娠32-36周。 （2）单胎初产妇，无症状但宫颈明显缩短（15mm）者，微粒化孕酮或17羟孕酮, 用法同上。,Fonseca EB N Eng J Med 2007,357:462-9 (单中心，微粒化孕酮）,Hassan S.S Ultra Ob Gyn 2011,38:18-31(44个中心，孕酮胶）,宫颈环扎预防早产,3种手术方式： 经阴道完成：改良McDonalds术式 shirodkar术式 经腹完成（开放手术/腹腔镜）宫颈环扎术 无论哪种环扎方法，均力求环扎部位尽可能高位，研究表明，3种手术效果相当。改良McDonalds术式损伤最小。经腹环扎术仅应当用于经阴道环扎失败者。,改良McDonalds术式,宫颈环扎预防早产,有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证： 1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全流产史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。 2、前次自然早产/晚期流产史、此次单胎妊娠，孕24周前CL25mm、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者,宫颈环扎预防早产,适用于宫颈机能不全的患者； 对有3-4次晚期流产或早产史者，妊娠早期宫颈环扎有一定的早产预防作用； 有早产史、宫颈长度缩短/扩张且无症状的孕妇，宫颈环扎可能有益。 对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。,早产诊断,早产临产： 妊娠28周-37周，规律宫缩（每20分钟4次/20分钟或8次/60分钟）；伴宫颈管缩短80%，宫口扩张。 先兆早产： 妊娠-37周，宫缩如上，宫颈未扩张，但阴道超声CL20mm。,Vincenzo Berghella Preterm birth prevention and management 2010,早产诊疗流程,确定诊断， 设法了解早产原因， 核实孕龄， 确定是否给糖皮质激素、 确定是否给宫缩抑制剂， 确定是否需要给抗生素 根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。,宫缩抑制剂,目的：防止即刻早产，以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有NICU条件的单位分娩。 宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。,预防早产宫缩抑制剂,钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers) 2肾上腺素能受体兴奋（Betamimetics） 前列腺素抑制剂（prostaglandininhibitors） ACOG推荐的宫缩抑制剂一线用药,钙通道阻断剂 (Calcium channel blockers),作为A级证据推荐的一线药（ACOG） 钙通道阻断剂优于Betamimetics，能减少7天内的早产24%，34周前的早产17%，RDS37%,坏死性小肠炎79%，脑室周围出血41%。 Cochrane Data base System Rev, 2003;(1):CD002255 副作用:对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。 剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg, 后10mg3-4次/日，口服。,2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）,利托君（Ritodrine）是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。 最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。,2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）,利托君可减少48小时内的早产约37%(RR 0.63, 95% CI0.53-0.75)， 减少7天内的早产约33%(RR 0.67, 95% CI0.48-1.01)， 新生儿RDS发病率趋向降低(RR 0.87, 95% CI0.71-1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。,2肾上腺素能受体兴奋剂 （Betamimetics）,母体副作用多：恶心、头痛鼻塞、低钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等; 胎儿及新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。 禁忌症：明显心脏病、心率不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺疾病者，有大出血风险者.,前列腺素抑制剂 （prostaglandin inhibitors）,治早产的前列腺素抑制剂是吲哚米辛-非选择性环氧化酶抑制剂。 Cochrane database 荟萃分析包括13个临床试验，表明吲哚米辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产（RR 59， 95%CI 0.34-1.02)也减少37周内的早产（RR 0.53， 95%CI 0.31-0.94）。,母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等； 胎儿副作用：在妊娠32周前或使用时间不超过48小时，则风险很小，否则有应注意羊水量、动脉导管宽度。 禁忌症：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。 剂量：50-100mg 经阴道或直肠给药或口服，然后每6小时给25mg 维持48小时。,缩宫素受体拮抗剂 （oxytocin-receptor antagonists）,阿托西班，选择性缩宫素受体拮抗剂，能竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，一直缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用。 用法：负荷剂量为6.75mg静滴，继之300ug/min维持3小时，接着100ug/h直到45小时。 副作用轻微，无明确禁忌症，但价格较昂贵。,宫缩抑制剂给药疗程,宫缩抑制剂通常持续应用48小时，因超过48小时的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48小时后的持续宫缩抑制剂治疗。 因2种或2种以上宫缩抑制剂联合使用增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,硫酸镁 （Magnesium sulfate）,硫酸镁被作为胎儿神经保护剂，推荐32周前的早产常规使用（A级证据），不超过48小时。 用法：加拿大指南推荐孕32周前得早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静滴，30min滴完，后1g/h维持至分娩。,促胎肺成熟,倍他米松和地塞米松，两者效果相当。 凡妊娠28-34+6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素：倍他米松12mg肌内注射，24小时重复1次，共2次；地塞米松6mg肌内注射，12小时重复1次，共4次。 若早产临产，来不及完成疗程，也应给药。,抗生素,对于胎膜完整的早产不推荐应用抗生素 但如果分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，应用抗生素。 胎膜早破早产应用抗生素,产时处理及分娩方式,有条件者可转到早产儿救治能力的医院分娩 分娩镇痛不用对呼吸有抑制的药物；不常规会阴侧切，也不常规应用产钳；臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。 早产儿出生后适当延长30-120秒后断脐，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%新生儿脑室内出血。,Thank You !,早产诊疗流程,FFN,阳性,宫颈长度,30mm,宫颈长度,20mm,FFN,阴性,抑制宫缩,及促胎肺成熟,如果持续宫缩，,4,-,6,小时内复测,CL,持续,/,宫缩,需要反复测量,CL,CL,5mm,，考虑给予保,胎及类固醇治疗,尤其是,既往有,PTB,CL25mm,，无,PTB史,，无特殊处理,CL,25mm,，,/,既往有,PTB,一周内,重复测量