XX水上交通事故调查报告.doc

XXX县XXX镇“XX”船舶倾覆事故调 查 报 告2009年X月X日0840时，XXX县XXX镇XX村XX组村民王一一驾驶“MXXX渡0000”号渡船，自XXX浮桥南岸码头驶向北岸XXX镇运送乘客途中，船舶发生倾覆，导致船上20人全部落水，18人获救，2人死亡，直接经济损失约3.3万元。事故发生后，XXX县委、县政府迅速组织人员到事发现场进行抢险救援。XXX市市委书记xxx要求不惜一切代价抢救落水人员，市长xxx、常务副市长xxx、副市长xxx迅速赶赴现场指挥抢救和善后处理工作。市交通局、市安监局、市海事局等单位都及时赶赴现场，参加事故救助、调查及善后工作。2009年X月X日下午,XXX市市委常委、副市长xxx在XXX县政府常务会议室主持召开了“全市安全生产工作紧急电视电话会议”,会议通报了 水上交通事故情况，安排了事故的后续工作，部署了当前的安全生产工作。会后研究了对XXX县XXX镇“ ”水上交通事故的调查处理，根据生产安全事故报告和调查处理条例和湖南省安全事故调查审查批复规定（试行）的规定，成立了以市海事局牵头，市安监局、县政府、县安监局、县交通局、县监察局、县海事处为成员单位，邀请XXX县检察院参加的联合调查组（联合调查组成员名单附后）。联合调查组通过对事故现场及出事船舶的现场勘验，调查当事人及相关人员共25名，制作调查笔录13份，召开多次会议，对事故原因进行了认真的讨论分析，现已查明了事故的原因和责任，提出对责任人的处理建议和今后应加强安全管理的防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故概述（一）事故时间：2009年X月X日0840时（二）事故单位：XXX县XXX镇 个体（三）事故地点：xx水XXX县XXX镇岩市渡口航段（四）事故类别：船舶倾覆二、当事船舶概况船名：MXXX渡0000 船籍港：XXX船舶类型：渡船 船舶材料：钢质船舶所有人及经营人：王XX船舶制造厂：xx市船舶有限公司建造完工日期：2007年7月5日船舶主尺度：船长（两柱间长）11M、船宽2.6M、型深0.6M船舶动力装置：挂桨机、主机型号R180、额定功率5.67KW救生设备:救生圈2个、救生衣9件船舶吨位：总吨5、净吨2 乘客定额：15人航行区域：C级船舶检验证书有效期：2009年7月10日船检登记号：2007XX093 船舶登记号：XXX10263船舶登记证书有效期：2013年12月18日船舶检验证书发证单位：XXX县船舶检验处船舶登记证书发证单位：XXX市地方海事局三、船员概况王XX，男，59岁，XXX县XXX镇XX村XX组村民，“MXXX渡0000”号渡船所有人及经营人，持有XXX市地方海事局签发的五等驾机员船员职务适任证书，证书编号为xxxxxxx，证书有效至2011年4月10日。王一一，男，31岁，XXX县XXX镇XX村XX组村民，在家从事木雕工艺品加工，系“MXXX渡0000”号渡船所有人及经营人王XX的儿子，无船员职务适任证书。四、事故发生水域环境情况1、气象情况： X月X日事故发生时，XXX县XXX镇境内晴天，无风，能见度良好。2、航道水文情况：事发河段宽210米，日常水深3米。由于X月X日XXX市普降大雨，xx电站于X月X日下泄3000流量/秒，该河段在事发时有洪峰经过，水深约8米，水流湍急，且船舶出事位置有乱水。五、相关部门履行职责情况1、XXX县交通局：经调查组核实，县交通局成立了2009年安全领导小组，代表XXX县政府与各乡镇签订了安全管理责任状，督促各有船乡镇建立了“县管、乡包、村落实”水上交通安全管理制度，召开了多次安全管理会议，并深入乡镇政府、渡口码头进行多次安全检查，基本履行了法定职责。2、XXX县地方海事处：该处依法依规为“MXXX渡0000”号渡船办理了船舶检验证书、船舶登记证书、船员职务适任证书，发放了航行签证簿、安全检查记录簿，按规定给该船配备了2个救生圈、9件救生衣，2009年上半年共进行了四次安全检查，未发现无证驾驶情况及其他重大安全隐患。基本履行了监督管理义务。3、XXX县岩泊镇人民政府：2009年XXX镇人民政府以文件形式下发了成立水上交通安全领导小组的通知，召开了10次安全管理专题会议，建立了12项“县管、乡包、村落实”水上安全管理制度，与客运渡船签订了20份安全生产管理责任状，建立了XXX镇船舶安全监管台帐，建立了防汛值班日志，并将X月X日电站泄洪情况通知了各村委会及各渡口船舶；X月X日上午事故发生时，镇政府正在召开会议；事故发生后，采取了积极有效地救援行动，将事故损失降到最低程度，基本履行了职责。4、乡镇船舶管理员：XXX镇船管员由XX村主任李xx兼任，2009年上半年在镇政府领导下做了大量安全管理工作，将X月X日电站泄洪情况通知到各渡口船舶，事故发生后，第一时间积极组织抢救，抛下5个救生圈，开船救起落水人员1名。但X月X日，李xx在浮桥船上值班时，目睹“MXXX渡0000”号渡船开航时驾驶人是王一一而不是王XX，且船上无救生设备，没有强行制止，也未要求乘客下船，制止不力。六、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2009年X月X日，上游电站泄洪，XXX轮渡及浮桥均停止了渡运。“MXXX渡0000”号渡船所有人及经营人王XX要在家修猪圈，清早把儿子王一一叫起床，要他注意船舶安全。王一一没有将放在家里的救生圈和救生衣带上“MXXX渡0000”号渡船。0800时左右，看守“MXXX渡0000”号渡船的王一一，将“MXXX渡0000”号从原停泊位置（轮渡码头上游20米左右）移靠到XXX浮桥老码头南岸进行摆渡，正在浮桥船上值班的船管员李X交待王一一要好些搞。该船陆续上了19人，5辆二轮摩托车（其中女式二辆、男式三辆）。待收完乘客过渡费用后，0830时左右启动主机，自XXX浮桥老码头南岸出发，沿南岸逆水上行。0840时，该船到达离XXX浮桥老码头上游约140米处河段，船舶在突嘴下方开始“出角”，驶向北岸XXX镇。因突嘴下方水流高度紊乱，水面高差悬殊，流速压力梯度大，以致在船舶“出角”时，船艏受斜流冲压，船艉受回流和泡水顶托，船舶发生“出角打张”。面对危及船舶安全的紧迫局面，驾驶员王一一操左满舵，船身无法调正，加剧左舷受压。从船舶航行过程来看，由于驾驶人王一一选择航路不当，贪走缓流，转向点选择错误，造成船舶不“落位”，致使“MXXX渡0000”号船艏打张，船舶左倾。险情发生时，驾驶人王一一应急处置措施不当，船上乘客集中滑向船舶左舷，5辆摩托车几乎同时向左倒在船舶舱板上，加上水流冲力，“MXXX渡0000”号渡船迅速向左舷一侧倾覆，船上20人（其中驾驶员1人）全部落水，18人获救，2人死亡，1辆二轮摩托车下落不明。（二）、救援情况事故发生后，附近船舶和群众立即采取积极地救助行动，全力救助遇险人员，当即有14人获救或自救。0840时，XXX县XXX镇人民政府接到群众报案，在向上级报告的同时，XXX镇主要领导迅速带领派出所干警、卫生院急救人员及部分工作人员第一时间赶到事故现场，启动了应急预案，组成了四个应急工作组，迅速开展搜救工作。市委、市政府、县委、县政府领导，市交通局、市安监局、市海事局、县交通局、县海事处等单位领导相继赶赴现场，指挥和参加水上搜救工作。整个搜救行动共出动600多人、3艘冲锋舟、7艘机动船舶，在事故水域及沿岸进行了近一个小时的搜救。总计15人获救，3人自救上岸，2人下落不明。XXX镇主要领导亲自带队，自始至终在沿河两岸搜救失踪人员，工作人员积极开展搜救工作，下至xx县境内，上至本县水域内，展开了全方位的搜救。于X月X日1800时左右，在XXX汽渡南边约30米处，挖砂船挖出了失踪人员杨某的尸体，打捞上岸；X月12日1140时失踪人员王某的尸体在xx镇XX村被打捞上岸，搜救工作至此结束。XXX镇党委、镇政府领导，司法所、派出所工作人员积极参与打捞，妥善安排善后工作，落实安抚资金，做好了家属的安抚、稳定工作。七、事故伤亡及损失情况1、人员伤亡：2名乘客死亡。杨xx，男，72岁，XXX县XXX镇xx村村民；王xx，女，55岁，XXX县XXX镇xx村村民。2、船舶损失：“MXXX渡0000”号船舶需维修。3、货物损失：4辆二轮摩托车打捞上岸，需维修；1辆二轮摩托车灭失。4、事故直接经济损失：人民币3.3万元。八、事故原因分析及性质认定（一）事故原因分析联合调查组通过认真、仔细地勘查、调查、询问，全面、客观分析了“MXXX渡0000”号渡船有关当事人陈述、证人证言、有关物证及现场勘验笔录，综合考虑事故发生时的通航环境、航行条件，认为：1、直接原因（1）、“MXXX渡0000”号渡船驾驶人王一一未经水上交通安全和技术培训，未取得驾驶机动船舶相应的船员职务适任证书，属无证驾驶机动船舶。在船舶逆水航行至南岸乱水区时，由于不熟悉水情，贪走缓流，致使船舶出现险情，加上临危处置不当，造成船舶倾覆。（2）、X月X日，因上游电站泄洪的洪峰经过XXX河段，适时，轮渡、浮桥均已停止运行。“MXXX渡0000”号渡船驾驶人王一一，忽视船舶安全航行的相关规定，违反“遇洪水或者大风、大雾、大雪等恶劣天气，渡口应当停止渡运”的规定，驾驶机动船舶冒险航行，强行摆渡。（3）、“MXXX渡0000”号渡船，核定乘客定额15人，该船在6月9日运送旅客途中实际装载20人（其中船员1人）、5辆二轮摩托车，已经超载。2、间接原因（1）、“MXXX渡0000”号船舶所有人、经营人王XX，疏忽对船舶的安全管理，将船舶交给无证人员，未认真履行对“MXXX渡0000”号渡船的安全管理责任。（2）、乡镇船管员李xx在发现无证人员驾驶船舶时，没有进行强行制止，也未要求船上乘客下船，制止不力。（二）事故性质认定经联合调查组认定：本次事故是一起船舶驾驶人员违章冒险航行造成的责任事故。九、责任划分及处理建议（一）责任划分1、“MXXX渡0000”号渡船驾驶人王一一无证驾驶机动船舶、冒险航行、超载运输、操作不当、临危处置不力，违反了中华人民共和国内河交通安全管理条例第九条第一款、第二十一条第二款、第三十九条第二款及第三款之规定，对本次事故负主要责任。2、“MXXX渡0000”号渡船所有人及经营人王XX未能认真履行对船舶安全管理的法定义务，将船舶交给无证人员，违反了中华人民共和国内河交通安全管理条例第十条之规定，对本次事故负次要责任。3、乡镇船管员李xx履行现场监管职责时，制止违章不力，对本次事故负有监督管理不力的责任。（二）处理建议1、“MXXX渡0000”号渡船驾驶人王一一，由于无证驾驶机动船舶、冒险航行、临危处置不力、船舶超载等原因造成此次责任事故，违反了中华人民共和国内河交通安全管理条例相关规定，其性质严重，影响极大，建议依据中华人民共和国刑法第一百三十三条之规定，由司法机关依法追究刑事责任。2、“MXXX渡0000”号渡船所有人及经营人王XX，未能认真履行对船舶安全管理的法定义务，对此次事故负有次要责任，依据中华人民共和国内河交通安全管理条例第七十七条之规定，建议海事管理机构依法吊销王XX的五等驾机员船员职务适任证书。3、乡镇船舶管理员李xx在事故当天未完全尽到现场监管职责，现场制止不力，因XXX镇乡镇船舶管理员李健不属于国家工作人员，依据湖南省重大安全事故行政责任追究规定第十二条（二）款和中国共产党纪律处分条例第一百三十三条之规定，建议对李X给予党纪处分。4、乡镇人民政府对本辖区所属乡镇船舶、乡镇船舶修造和渡口的安全负有直接管理责任，XXX镇人民政府对事故发生时情况掌握不明，且社会影响极大，建议责令XXX镇人民政府向县人民政府写出深刻检查，予以通报批评。十、防范措施此次事故损失惨重，影响较大，教训深刻。为认真吸取事故教训，防止类似事故发生，就进一步加强乡镇船舶和渡口安全管理提出以下防范措施：1、加强安全监督检查，严厉打击无证驾驶机动船舶行为。公安、交通、海事、乡镇政府要认真履行职责，加大检查和查处力度，对无证驾驶机动船舶的，公安机关要依据中华人民共和国治安处罚法第六十四条之规定，予以罚款或拘留的行政处罚。2、船舶所有人及经营人要加强对船舶的管理，严禁将船舶交给无证人员。船舶航行时，船员要主动穿救生衣，并要求乘客穿好救生衣。停泊时，应当留足船员值班，采取给船舶或主机上锁等有效措施防止他人偷开船舶。3、乡镇人民政府要切实履行对其所属乡镇船舶和渡口的直接管理责任。督促船舶所有人、经营人和船员办证办照，遵守内河交通安全的法律、法规和规章。对学生过渡、赶集、庙会和演出等有关水上交通安全的重大群众性活动，以及遇恶劣天气、洪水等特殊时段，要采取安全防范措施，保证渡口有专人轮流值守，维护好客、渡运秩序，制止无证驾驶、冒险航行、超员超载。4、海事管理机构要认真履行内河交通安全监督管理职责。经常性对乡镇船舶和渡口开展现场监督，加强船员的安全和技术培训，积极开展水上交通安全宣传，对船舶无证航行、无证驾驶、超载运输等违章行为要严格执法。5、水