课件：李英杰老师治疗眩晕验案.ppt

李英杰老师医案解读之三,衡水中医院 曹清慧,李英杰老师治疗眩晕验案,痰浊中阻：二陈汤案 脾胃气虚 痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案 肝郁脾虚：逍遥散、加味逍遥散、四逆散案 肝火上炎 ：龙胆泻肝汤 案 肝肾阴虚 肝阳上亢：天麻钩藤饮案,痰浊中阻：二陈汤案,张某 女 28岁 2008年10月20日初诊 主诉：头晕恶心20天。 患者缘于20天前无明显诱因出现头晕，头重如蒙，恶心，每天晨起后加重，自服养血清脑颗粒无效，自发病以来，伴纳差，食欲欠佳，心绪不宁，夜寐欠安，现行经第二天。体格检查：P70次/分P110/80mmHg 体形偏胖，余无异常。舌淡红苔黄腻脉弦滑。,中医诊断：眩晕 痰浊中阻。 丹溪心法 头眩曰：“无痰不做眩”。患者素体偏胖，胖人多湿，湿郁中阻，则清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍而眩晕，头重如蒙。浊阴不降，气机不利，胃气上扰故恶心，痰郁化火故舌苔黄腻。,治以燥湿化痰，宁心安神，兼清郁热。 方剂：二陈汤加味。处方： 清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，栀子10g，菊花10g，蒲公英10g，当归10g，生地10g，益母草15g，酸枣仁20g，夜交藤15g，焦三仙各10g，内金10g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。,二诊(2008年11月7日)：服药后头晕减轻，晨起偶有恶心，自觉气短无力，颈项部沉闷不舒，舌尖红苔薄白边有齿痕。脉弦细。10月20日方去益母草，蒲公英，生地。加黄芪15g，太子参15g，茯苓10g，生姜15g，葛根10g，7剂。,脾胃气虚 痰饮内停： 补中益气汤合二陈汤案,夏某 女 27岁 2008年12月19日初诊 主诉：头晕1个月。 患者1个月前因劳累出现眩晕、恶心，伴呕吐，吐出胃内容物，休息后好转。此后间断发作眩晕、呕吐，伴肢倦乏力，寐差。刻下证：眩晕、恶心欲吐，肢倦乏力，寐差。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。理化检查头颅CT示：未见异常。,中医诊断：眩晕 脾胃气虚 痰饮内停。 灵枢海论篇说：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。患者脾胃素虚，劳累后脾虚益甚，失其升清降浊之功，使清阳不升，髓海不足，发为眩晕。脾虚失其健运之职则痰饮内生，停滞中焦，升降失常，清阳不升则头晕，浊阴上逆则恶心呕吐；气虚血少，心神失养，可见面色萎黄，肢倦乏力，寐差，舌淡红，苔薄黄，脉沉细均为脾气虚弱之象。治以补中益气，燥湿化痰。,方药：补中益气汤合二陈汤加减。处方： 柴胡10g，陈皮10g，党参15g，黄芪15g，炒白术15g，升麻10g，当归10g，生姜10g，茯苓15g，法半夏10g，大枣10g，钩藤10g，菊花10g，酸枣仁 20g，夜交藤15g，石菖蒲10g，远志10g，甘草10g，7剂。,二诊（2008年12月26日）：头晕、恶心减轻，睡眠好转。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月19日方加炒栀子10g,7剂。 三诊（2009年1月5日）：头晕恶心基本缓解，倦怠乏力明显减轻，仍面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月26日方继服7剂。,按：眩晕之病因病机，历代医籍论述颇多，素问至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。灵枢海论篇说：“髓海不足，则脑转耳鸣“。素问玄机原病式五运主病认为本病的发生是由于风火，曰：“风火者属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪力倡“无痰不作眩”。张景岳主张：“无虚不作眩”。,本例以脾虚为本，痰饮内停为标。方中黄芪为君，补中益气；党参、白术、茯苓、大枣补气健脾为臣药，增强黄芪补中益气之力；生姜温胃和中；陈皮理气和胃；当归养血和营；柴胡、升麻升举下陷之清阳；二陈汤燥湿化痰；钩藤、菊花清泻肝火；菖蒲、远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神。,诸药合用，脾胃之气得补，清阳得升，肝火得清，心神得宁，故7剂药后，眩晕减轻。二诊加炒栀子清利三焦热邪，并能引热从小便而出。,肝郁脾虚：加味逍遥散案,徐某 女 36岁 2009年1月20日初诊 主诉：头晕2天。 患者平素劳累紧张，有时心境不佳。2天前因生气出现头晕，经休息亦无明显好转。在当地测血压142/95mmHg。近来入睡难，易醒。刻下症：头晕，知饥而不能多食，食后胃脘痞塞胀满，大便偏干。月经提前1周。入睡难，晨易早醒。舌暗有瘀斑苔薄黄脉弦细，两关弦。,既往史：平素血压BP100-120/60-80mmHg，饮食不慎后胃脘不适。 体格检查：T36.5 BP143/93mmHg 双肾区无叩击痛，下肢无水肿。实验室检查：尿常规：未见异常；双肾B超：未见异常。,中医诊断：眩晕 肝郁脾虚； 西医诊断：植物神经功能紊乱。 林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，且相火附木，木郁则化火，风依于木，木郁则化风，为眩；,肝胆火旺，损伤脾胃则脾胃不能运化水谷精微，湿邪内生，阻滞气机，脾胃升降失常则胃脘痞塞；热盛则伤阴，肝阴不足，虚热内生，上扰心神，可致失眠多梦；故本病病位在肝、脾、胃，为本虚标实之证。治以清肝宁心，疏肝健脾。,方剂：加味逍遥散合远志汤加减。处方： 柴胡10g，炒白芍10g，炒白术10g，当归10g，薄荷6g，大枣10g，生姜10g,甘草10g，炒栀子10g，菊花15g，香附9g，厚朴6g，钩藤10g，酸枣仁20g，夜交藤20g，节菖蒲10g，远志10g，茯神10g， 3剂，每日一剂。,二诊（2009年1月23日）：患者服药第一天即感头脑清爽，偶有头晕，胃堵无好转。入睡好转，早醒亦有改善，心情转佳。舌脉如前。1月20日方去当归、炒栀子，加陈皮10g，苏梗10g，清半夏10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，3剂。 三诊（2009年1月27日）：患者头晕缓解，胃堵明显减轻，食欲好转，睡眠明显好转，舌稍红苔薄黄脉细稍弦。查：BP100/70mmHg 1月27日方去钩藤、菊花，5剂。,按：“肝为五脏之贼”，“百病皆有肝参与”，思想情绪的异常波动必然影响肝的条达之性，使气失调畅，百病乃生，许多内科疾病大都与精神因素有关，而其病理机转或多或少都有肝郁、肝火、肝阴不足、肝阳上亢的不同表现，故要保持情志调畅，方能使气机条畅，百病不生。,本例脾胃的治疗，重在甘辛温补，慎用寒凉，“凡人之脾胃，喜温而恶冷，要注意“苦泻土”，土，脾胃也，今火为病而泻其土，火固未尝除而土已病矣。故二诊方中去炒栀子，以防寒凉伤胃。三诊肝热清，肝郁解，脾湿除，脾升胃降，病情向愈。,肝郁脾虚：逍遥散合异功散案,薛某 女 35岁 2008年11月5日初诊 主诉：头晕1个月。 患者1个月前因房屋装修与工人生气后出现头晕，失眠，曾服用眩晕停、西比林等药，效不著。平素饮食不慎后易致腹泻腹胀。刻下证：头晕头懵，失眠，头皮发紧发木，烦躁易怒，胃凉打呃，纳差便溏。月经40-50天一至，量少色红，有时经来腹痛。舌质淡红，有齿痕苔薄黄脉弦细。,既往史： 2004年行甲状腺腺瘤手术。 检查：脑血流图：未见异常血流；头颅CT示：未见异常。 中医诊断：眩晕 肝郁脾虚； 西医诊断：植物神经功能紊乱。,患者素体脾虚，复因情志过激起病，经云：“诸风掉眩，皆属于肝”，木郁克土，脾失健运，气血生化乏源，清窍失养则发为眩晕。景岳全书眩晕云：“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，此皆不足之证也。”脾气亏虚则食少便溏。病位在肝、脾，为本虚标实之证。,治则治法：疏肝健脾。方剂：逍遥散合异功散加减。处方： 柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，石菖蒲10g，菊花10g，薄荷9g（后下），川芎10g，木瓜10g，党参15g，香附10g，陈皮10g，焦三仙各10g，内金10g，藁本10g，生姜15g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。,二诊（2008年11月10日）：诸症减轻，仍有呃逆，头皮发紧。舌淡红苔薄黄脉弦细。11月5日方去生姜，加旋覆花10g（包），代赭石20g，干姜10g，葛根15g，7剂。,按：灵枢口问云：“中气不足，脑为之不满，头为之苦倾，目为之眩”。景岳全书眩晕云：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义（上气不足，髓海不足）以表其大意如此。”“原病之由，有气虚者，乃清阳不能上升，此皆不足之证也。”,本案素体脾虚为本，肝气郁结为标，以虚为主，故标本兼治，肝脾并调，药中病机，获效甚捷。,肝郁化火 肝郁脾虚: 加味逍遥散、四逆散案,何某 女 46岁 2009年6月22日初诊 主诉：头晕2天。 初诊：患者于2天前因劳累复又生气后突然出现头晕，头胀，无恶心呕吐及肢体活动障碍，在单位医务室测血压190/145mmHg，予心痛定含服后头晕减轻。遂赶往北京协和医院就诊。经检查未见异常。,刻下症：时有阵发性头晕，头胀，晕时大汗淋漓，汗出冰冷，眼干，急躁易怒，倦怠乏力，怕冷，食欲不振。神情焦虑，小便黄赤，大便偏干，夜寐不实。既往史：体健。 体格检查：BP150/95mmHg形体偏胖，面红目赤，舌红苔薄黄脉弦滑数。,实验室检查：空腹血糖：5.5mmol/L，血脂：甘油三酯：1.79 mmol/L，胆固醇5.52 mmol/L。肝功能、肾功能正常。 中医诊断：眩晕 肝郁化火 肝郁脾虚 西医诊断：高血压病1级,辨证分析：肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。长期恼怒忧思以致肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调，肝气郁结日久化火则见口苦烦燥，小便黄，大便干或秘结等；肝郁乘脾则见纳呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，为本虚标实之证。,治以疏肝健脾，清肝泻火，方选加味逍遥散、四逆散加味。处方： 柴胡10g，当归10g，炒白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，丹皮10g，炒栀子10g 枳实10g，生姜10g，薄荷9g，大枣10g，女贞子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g 石菖蒲10g，远志10g，生龙牡各20g，甘草10g， 7剂，每日一剂。,二诊（2009年6月29日）：患者头晕明显减轻，仍右胁不适，精神转佳，睡眠好转。舌淡稍暗苔薄黄脉弦细。BP120-140/80-90mmHg。6月22日方改炒白芍20g，加青皮10g，佛手10g,10剂。 三诊（2009年7月8日）：头晕基本缓解，诉腰痛，白带多，色黄，有异味，无少腹坠胀及疼痛。舌淡稍暗苔薄黄脉细。BP120-130/75-85mmHg 。6月22日方改炒白芍15g，加青皮10g，佛手10g，白花蛇舌草15g，炒杜仲15g，10剂。,按：肝主疏泄体现用阳的方面，肝主藏血体现了体阴的方面，肝气郁结，肝失疏泄则阴阳气血失衡。肝气郁结不能帮助脾胃运化，脾气也会郁滞，脾是人体升降之枢纽，是中轴，也会影响到肝气而郁滞，形成肝脾气郁的恶性循环。,初诊方中，柴胡疏肝为君，芍药配柴胡益阴养血调肝，柴芍并用就是调整阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。当归既能养血，又能活血，合柴胡有疏通气血的作用。由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血伤气。,白术、茯苓、生姜作用于脾，都有除湿散水作用，所能逍遥散不仅能疏通气血，还能疏通津液；生姜散水，侧重上面，白术燥湿以中焦为主，茯苓渗湿利小便，使水湿从下而走，即上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗，所谓分消走泄是也。,薄荷疏肝清热，肝郁化火化热，加丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦之火，导热下行，兼利水道； 四逆散中，枳实配柴胡一升一降，也是李老调理肝脾气机的常用组合。枳实配芍药，又是一个常用组合，枳实行气，调气为主，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞；白芍可以调血，作用于血分，既有益阴养血作用，也有一定活血作用。,二诊眩晕大为好转，因肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降，疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。加青皮，青皮性最酷烈，削坚破滞是其所长，李老凡欲使用之时，常与参、术、芪、苓等补脾药同用，以防遗患。佛手芳香辛散，苦温通降，治疗肝郁气滞，行气止痛。,肝阳上亢 胆热上扰 ： 龙胆泻肝汤 案,李某 女 31岁 2004年月26日初诊 主诉：头晕耳鸣1年，加重2天。 患者于1年前因工作紧张加恼怒而发头晕伴耳鸣，双耳发堵，测血压140/95mmhp，经休息后缓解，未经特殊处理，血压恢复至正常水平（130/90mmhp），但每遇紧张急躁即发头晕，并时伴心悸，2天前上症复发来院。刻下症：急躁情绪，头晕，耳鸣，夜寐不安。舌淡红偏暗，苔薄黄。,中医诊断：眩晕 肝阳上亢 胆热上扰； 西医诊断：高血压病1级； “怒伤肝”，“诸风掉眩皆属于肝”，该案因紧张，恼怒而发，动肝故也。肝阳上亢，气郁化火，上扰清空而发眩晕。胆附于肝，“肝气有余则胆热”太平圣惠方，火炼津液而成痰热,胆失清宁而不谧,耳堵,心悸,不寐,躁烦诸证蜂起。,治以清利肝胆湿热，佐以养血柔肝。 方剂：龙胆泻肝汤加减。处方： 龙胆草10g，焦栀子6g，黄芩10g，柴胡10g，生地15g，木通6g，泽泻10g，车前子10(包)，当归10g，白芍10g，菊花15g，女贞子10g，薄荷9g，茯苓15g，白术10g，丹皮10g，怀牛膝10g，丹参10g，7剂，每日一剂。,二诊（2004年8月3日）：头晕耳鸣几近消除，已无耳堵感。夜寐较佳，情绪较前稳定，白带减少，大便偏稀。处方： 龙胆草10g，柴胡6g，菊花10g，钩藤10g，车前子10g(包)，陈皮10g，苍术10g，茯苓15g，山药20g，山楂15g，黄连6g，木香10g，五味子10g，菖蒲10g，甘草10g ，7剂，每日一剂。,按：本案确为肝阳上亢之头晕，导师何不用天麻钩藤而用龙胆泻肝，实质抓住耳堵，面有痤疮苔黄之主症，胆火（湿热）上扰是病机之关键，采清利肝胆湿热之法，症状大减。,药后大便偏稀正合师意，湿热从大便去也。二诊见湿热大减，清利之药消去多半，后天脾胃多当固护（此是导师护脾和胃之常念）。纵观二诊用药，实乃肝胆脾胃调理之方，重在脾胃，何又加菖蒲、五味，实胆药也，使寐佳，使躁息，使胆清宁寂静故也。,肝肾阴虚 肝阳上亢：天麻钩藤饮案,韩某 女 57岁 2009年2月16日初诊 主诉：间断头晕2个月。患者2个月前无明显诱因出现头晕头胀，烦躁易怒，曾测血压180/110mmHg，服北京降压0号等药有所缓解。刻下证：头晕头胀，头懵不清，晕时恶心，失眠多梦，烦躁易怒，面色红赤。平时性情急躁。查：BP170/100mmHg舌质红苔黄脉弦。,检查：心电图示：窦性心动过缓。血脂TG2.35mmol/LCHOL5.76mmol/L,LDL-C3.50 mmol/L,HDL-C1.26mmol/L。 中医诊断：眩晕 肝肾阴虚 肝阳上亢；西医诊断：高血压病3级 高危。,内经云：“诸风掉眩，皆属于肝”。年届六旬，肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，肝火上炎，清空扰动，故眩晕、头胀，面色红赤。肝火妄动，扰乱心神，故烦躁易怒，失眠多梦。舌质红，舌苔黄，脉弦乃肝阳偏亢之象。,治则治法：滋阴益肾 平肝潜阳。 方剂：天麻钩藤饮加减。处方： 天麻10g，钩藤10g，石决明20g，夜交藤15g，草决明10g，怀牛膝10g，