课件：老年常见病的预防和治疗.ppt

老年常见病的预防和治疗,南城县人民医院内六科 吴明亮,中国已逐渐步入老龄化社会,最新调查表明60岁以上的老年人口已超过1.27亿;70岁以上的高龄人口超过2000万。,危害人类健康五大疾病 一、高血压病 二、心血管疾病(冠心病） 三、脑血管疾病（中风） 四、糖尿病 五、呼吸系统疾病（慢性支气管炎）,收缩血压140mmHg 舒张血压90mmHg 正常人血压140/90mmHg,一、高血压病,我国高血压患者有1亿多， 全球患者已超过6亿。 我国，脑卒中每年发病率120-180/10万 死亡率60-120/10万。 心肌梗塞发病率30-45/10万 死亡率则更高,高血压病,1 遗传 常染体隐性遗传 2 食盐 应提倡低盐饮食（6g/日） 3 肥胖 比正常体重者高2-3倍 4 生活习惯 吸烟 酗酒 5 气候 寒冷气候 6 精神因素 紧张、劳累、情绪波动,高血压病,疾病的特点 三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 老年高血压特点 波动幅度大；易产生体位性低血压； 易患心力衰竭；常合并冠心病,高血压病,高血压危害 导致多脏器损害：直接与脑卒中相关 左室肥厚和心衰 肾损害、肾功能衰 眼底损害 血压降低1020/56mmHg，35年内 脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰 将分别减少38%、20%、16%、50%,高血压病,高血压的治疗目标 中、青年：应130/80mm Hg 最好120/70mmHg 糖尿病： 应130/80mmHg 合并肾病时最好120/70mmHg 老年人： 应降至140/90mmHg,高血压病,高血压的防治措施 少吃盐 戒烟、限酒 适量运动、保持理想体重 良好心情和规律生活 坚持用药、合理用降压药 定期测血压，看医生,高血压病,一、利尿剂 各种利尿剂降压疗效相仿 主张用小剂量 适用于：轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压 1、噻嗪类：氢氯噻嗪 (25mg/日) 2、袢利尿剂：速尿(2040mg/日) 主要用于肾功能不全时 主要副作用：低血钾 影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时） 3、保钾利尿剂：安体舒通(2040mg/日) 肾功能不全禁用，不宜与ACEI、ARB类合用（易引起高钾）,常用降压药,二、受体阻滞剂 快速、强效 适用于：各种严重高血压， 尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛者 1、非选择性（1 2）：普萘洛尔（心得安） 2、选择性（1）：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等 3、兼有受体阻滞：拉贝洛尔 副作用：心动过缓、乏力、四肢发凉 突然停药可致撤药综合征 对心肌收缩力、房室传导、窦性心律有抑制 增加气道阻力（主要是非选择性） 禁忌症：急性心衰、哮喘、病窦、房室传导阻滞、外周血管病,常用降压药,三、钙通道拮抗剂（CCB） 特点：降压起效迅速、强效 二轻吡啶类：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 非二轻吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等 适用于：各种高血压患者 副作用：较少 心率增快(短效制剂起始治疗期) 头痛、面部潮红、下肢水肿 禁忌症：心衰、病窦、房室传导阻滞,常用降压药,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 起效慢，渐增强3-4周达最大作用，限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速、作用增强 作用： 降血压 增加胰岛素敏感性 减少尿蛋白 保护心、肾功能,常用降压药,四、血管转换酶抑制剂（ACEI） 特别适用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病肾病者 常用有：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等 副作用：干咳、高血钾 禁忌症：高血钾、妊娠期、双肾动脉狭窄禁用 血肌酐3mg者慎用,常用降压药,五、血管转换酶受体抑制剂（ARB） 作用：起效慢，但持久而平稳，6-8周达最大作用， 合用利尿剂可使起效迅速、作用增强 常用：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、 替米沙坦等 适用于：同ACEI 优点是无干咳 禁忌症：同ACEI,常用降压药,六、其他降压药（静脉用药） 硝普钠 同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。 用于各种高血压急症 硝酸甘油 扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。 用于高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时 地尔硫卓 降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常 用于高血压危象、急性冠脉综合症 尼卡地平 降压同时改善脑血流量。 用于高血压脑病、高血压危象,常用降压药,降压治疗方案,可单药或联合用药 小剂量开始、逐步增加剂量 2级高血压以上（160/100mmHg)即可联合用药 小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应 三种药物的联合方案中包括利尿剂 降压治疗方案应个体化,二、心血管疾病,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁） 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层,稳定性心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,心绞痛的诱发因素及缓解方式,诱发因素 用力 情绪激动 寒冷 饱餐,缓解方式 休息 舌下含服硝酸甘油,临床表现,典型症状 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟,临床表现,不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部,临床表现,体征 无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音,劳力型心绞痛分级标准（加拿大）,级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作 级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后 级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 时 级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动， 但休息时无发作,X综合征的特点 （微血管心绞痛）,定义 患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄 应用受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善,无症状性心肌缺血,12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移0.1mV； 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。,冠心病的辅助检查,实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,冠心病的辅助检查,转向上级医院开展的检查 心电图运动负荷试验 适应症： 怀疑血管痉挛性心绞痛 无症状性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素,冠心病的辅助检查,禁忌症： 完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛,冠心病的辅助检查,2. 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息； 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及,冠心病的辅助检查,3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查 4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的适应症 （1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法解释的心力衰竭,一、冠心病危险因素的控制,1. 控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变 初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂,2. 控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式 目标：达到降低胆固醇膳食标准 措施： 饱和脂肪总热量的7% 胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两； 三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）； 四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、 低糖和高纤维素；,降脂治疗,根据血脂成分进行针对性治疗 胆固醇升高为主 主要选择他汀类 甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症： 周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤 * 10年风险： 按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险 *极高危患者： 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病） 严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟） 代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类： 洛伐他汀： 4080mg/晚 辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚 氟伐他汀：来适可，4080mg /晚 阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚 瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类： 吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日 苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 烟酸及其衍生物： 烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控制饮食 药物治疗 积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标： 完全戒烟，并避免再次吸烟 措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,5. 控制体重,目标： 体重指数24 腰围：男85，女80 措施： 评估体重和腰围 对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为） 鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6. 运动,目标： 每天30分钟，每周至少5天 措施： 病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力. 心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,7. 心理社会因素,对冠心病患者: 筛查抑郁和焦虑 尤其近期发生过心血管事件者 对抑郁和焦虑者: 由经过培训的医务人员提供心理 和行为干预 中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼30分钟） 5（总胆固醇水平5 mmol/L） 140（收缩压140 mmHg） 90(舒张压90 mmHg),二. 冠心病的药物治疗,1.抗凝/抗血小板药物,血栓素A2(TXA2)抑制剂: 拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/天 推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2 抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩,1.抗凝/抗血小板药物,氯吡格雷：波立维 用法：300600mg/日，维持量75mg/日 ADP + 信号转导 血小板受体 适应症： 1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脉综合征 3.介入治疗术后,1.抗凝/抗血小板药物,噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已很少使用。,2. 溶栓药物,1、尿激酶 2、链激酶 3、rt-PA 4、瑞替普酶,3. 抗心绞痛药物,（1）受体阻滞剂 作用机制： 减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量 适应症： 心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死 可有效降低心血管事件的发生率和死亡率,（1）受体阻滞剂 比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞剂，2.520mg/日，分12次口服 卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.2550mg/日，分23次服用 美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂， 25200 mg/日，分23次服用；静脉5 mg/次，间隔 5min后可再给12次 阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25100mg/日，分12次口服 治疗目标：用药后心率降至5060次/分,受体阻滞剂的禁忌症,心率0.24s 严重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循环灌注不良,相对禁忌症： 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病,（2）硝酸酯类,作用机制： 扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量 扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降 扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脉痉挛,钙拮抗剂,冠脉狭窄,受体阻滞剂,硝,酸,酯,硝酸酯适用于所有类型心绞痛,硝酸酯禁忌症,绝对禁忌证：该类药物过敏,相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病,严重主动脉瓣狭窄,低血压,(,收缩压,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制剂,24,小时内,硝酸甘油,四种给药途径 1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，疗效持续1.57分 2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分 3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释 放12h 4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有 效治疗剂量，持续滴注2448h。 注意：耐药性的产生和预防,二硝酸异山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上 2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日 3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min， 剂量范围27mg/h,单硝酸异山梨酯,口服药物： 依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等 用法：2040mg，2次/日（欣康，山苏，长效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）,（3）钙拮抗剂,非二氢吡啶类： 1.地尔硫卓：合心爽， 合贝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/ kg / min， 滴注时间48h 2. 维拉帕米：异搏定， 缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。 ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等 ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,禁忌症,AMI急性期动脉收缩压265mol/L） 双侧肾动脉狭窄病史 对ACEI过敏 妊娠、哺乳妇女,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：经介入途径减轻冠脉狭窄的技术。,PCI治疗的基本机制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。 2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,支架植入术,应用范围 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层 预防再狭窄的作用 冠状动脉桥血管支架,冠心病的心脏康复计划,心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳和自行车、跳绳、舞蹈等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，游戏等，但应尽量避免比赛。 冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。,冠心病的心脏康复计划,患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止710分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。 一般开始参加运动时为1020分钟，可逐渐延长至3045分钟。 健康情况差的心脏病人每次运动35分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。,三、脑血管疾病（中风）,什么是中风？,中风是脑血管意外的总称，也称为脑卒中。 它是指由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间大于24小时或者死亡。中风是老年人的常见病和多发病.包括：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。据调查：脑中风的年发病率在200-100万，存活的约75致残。,如果能制定早期与恢复期的康复治疗程序,早期积极、正确的康复治疗，将使80的患者的功能明显改善，只有10-20的患者留严重或中度的残疾。,现代医学观点认为：对于中风的处理原则不在于发病后再进行治疗，而应该在平时发病前就加以防范，这种“防重于治”的观点很值得大家共同学习。那么，有哪些是引发中风的 危险因素呢？,一级预防“达标治疗”,不可改变的危险因素 年龄、性别、遗传、种族、卒中病史 可以干预改变的危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒,潜在可干预改变的危险因素 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,1、年龄与性别,中风发病机率随年龄的增长而增高。尤其是55岁以后到75岁各年龄组中增高更为明显，所以55岁以上人群就应予以重点防治。 与冠心病不同，中风的发病在两性间无明显差异。,2、脑血管病家庭史,一般认为：有关脑血管病的遗传因素属多基因遗传，其遗传受环境等各种因素影响很大.但我国调查表明：有脑血管病史的人患中风的机会均增多，家族遗传因素有非常显著的表现.,3、高血压,高血压是最重要的中风危险因素。不论年龄和性别以及何种中风类型，血压与中风的发生均呈正比关系，发病前有高血压病史者占43.4，发病后血压增高者占63.9。所以预防中风，应积极预防和控制高血压病。,高血压治疗目标 一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病 125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快，强调平稳、达标降压。,4、心脏病,成年人(40岁)应定期体检，早期发现心脏病； 确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； 对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，或口服阿司匹林，或其它抗血小板聚集药物； 冠心病高危患者应服用小剂量阿司匹林，或其它抗血小板聚集药物。,5、糖尿病,糖尿病是中风的重要危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性中风的独立危险因素，2型糖尿病患者发生中风的危险性增加2倍。,糖尿病的防治建议 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白。 糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。,6、血脂异常,大量研究已经证实血清总胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低与心血管病有密切关系。国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低中风的发病率和死亡率。,血脂异常的防治建议 血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 对既往有短暂性脑缺血发作、缺血性中风或冠心病史，且血清总胆固醇高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。甘油三酯增高者选用贝丁酸类药物治疗。,7、吸烟,经常吸烟是一个公认的中风危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统，如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。而且长期被动吸烟也可增加中风的发病危险。研究表明，长期被动吸烟者中风的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义，没有性别差异。,劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。 动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。,8、饮酒,酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。 饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g，女性不应超过1520g。,9、颈动脉狭窄,多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。 对重度颈动脉狭窄（70）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）。,10、其它危险因素,肥胖：成年人BMI应28，或腰/臀围比1。 高半胱氨酸血症：16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。 代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等,缺乏体育活动：成年人每周应有34次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄。 饮食营养素摄入不合理：饮食种类多样化，日摄入能量中，总脂肪30，饱和脂肪10，胆固醇300mg。钠盐摄入8g/日。,二级预防,不可干预的中风复发危险因素 年龄、性别、遗传、种族、卒中病史 可以干预的中风复发危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒 高半胱氨酸血症 肥胖,养成良好的生活习惯（生活方式） 合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡 控制危险因素 专科治疗 抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗,三级预防,降低死亡率，减轻残疾程度 并发症的防治 护理 康复,教您识别中风的先兆,许多人不了解中风的种种先兆，即使这种中风先兆出现了，他们全不以为然或无所觉察。从预防中风发生的角度来看，这是一个很大的遗憾。大量临床经验表明，只有少数病人在中风之前没有任何先兆，绝大多数病人都有以脑部瞬间缺血的表现而发出的各种信号。,1.瞬间失明或视力模糊：这个兆头一般持续时间很短，仅几秒钟，但少数可达数分钟。这是因为大脑后动脉变窄，供血不足，影响了枕叶的视觉中枢。,2.与人交谈或作报告时，突然出现短暂说话困难，好象嘴里被人塞进了棉花似的；或听不懂别人说话的意思，这是因为大脑中动脉供血不足，影响了大脑皮层的语言中枢。 此点必须与癔病性失语相鉴别。癔病性失语多见于青年人，常在精神刺激后发生。,3.出现难以忍受的局限性头痛，或头痛形式和平常完全不同，如头痛由全头痛变为局限性头痛，间歇性头痛变为持续发作，或伴有恶心、呕吐。这常是蛛网膜下腔出血或脑溢血的先兆。其原因可能为血压突然升高，颅内动脉瘤和邻近动脉的扩张，血管痉挛或伴有小量渗血，牵拉或刺激了三叉神经支配的痛觉敏感结构而引起。,4.突然感到天旋地转、摇晃不定、站立不稳，甚至晕倒在地。这种情况往往是同眼睛看到双重物像（复视）、耳鸣一起出现。这是因为椎-基底动脉系统供血不足，影响了小脑这一平衡器官。,高血压病人发生眩晕者，中风的发生率要比未出现者高出16倍。这可能是血压突然上升,血管应激能力增加，使血管发生痉挛，导致脑血流量减少的结果，如未采取有效的预防措施,可能导致脑溢血；这种眩晕，也可能是服用降压药过量所致。,血压过低，可发生脑缺血甚至脑梗死。这种眩晕多在早晨起床、过度疲劳、精神紧张、情绪激动或热水淋浴时，容易被人忽略。例如有一位女心理学家在一次晚宴间，弯身企图抱起一个在地上爬的孩童时，突然跌倒。当时人们以为是喝鸡尾酒所致。可是半年后，她突然中风谢世。于是人们才醒悟到那次跌倒是中风先兆。,5.一侧颜面或上下肢突然感到麻木、软弱无力、持物不稳，碗筷落地、嘴角低垂、流口水。这是因为颈内动脉系统对大脑半球供血不足，影响了对侧的皮层脊髓通路。例如有一位老年人，在打网球时突然发现手背发麻乏力，天后到医院检查发现一侧颈内动脉梗塞。,6.睡眠失常。如睡眠增多，整日昏昏沉沉睡不够，对答无误，但随后又入睡，疲倦乏力。这是因为椎-基底动脉供血不足，影响了由延髓向上经脑桥、中脑和丘脑下后部的网状激活系统（警觉系统）和大脑皮层。,7.突然发生性格、行为、智能等方面反常，注意力不集中、判断力和理解力减退，记忆力欠缺，特别是近记忆力障碍、沉默寡言、情绪不稳、精神萎靡、性情孤僻、抑郁焦虑、幼稚滑稽、轻浮愚蠢、表情淡漠、暴躁狂乱等，这是因为双侧额叶精神和智力功能区供血不足所致。,西医（急性脑血管病）：,缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞 出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血,（一）短暂脑缺血发作,指脑动脉一过性供血不足引起短暂性脑功能障碍，每次发作出现的相应症状和体征一般持续数秒至数十分钟，24小时内完全恢复，但可反复发作。,（二）脑血栓形成,是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的临床症状。,（三）脑栓塞,是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍。,（四）脑出血,因非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血。 占全部脑卒中的2030%；,（五）蛛网膜下腔出血(SAH),多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH； 临床上还可见因脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH ； 由颅脑外伤引起者叫外伤性SAH。占脑卒中的10%。,中医中风概念：,临床以突然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，言语不利，半身不遂；或不经昏仆，而仅以口眼歪斜、半身不遂为主症的一种疾病。,2019/4/24,123,可编辑,二、病因病机,1、短暂脑缺血发作,微栓塞 主要病因 脑动脉痉挛 血液成分、血流动力学改变,TIA 发病机制,附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血管痉挛,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,2、脑血栓,动脉粥样硬化使管腔狭窄和血栓形成 血管痉挛,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,脑血栓形成发病机制,3、脑栓塞,心源性：最常见，占脑栓塞的6075%，风湿性心瓣膜病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌细胞栓、寄生虫、脓栓、空气栓塞、介入血管内治疗。 来源不明,4、脑出血,高血压与脑动脉硬化最主要的病因 先天性微动脉瘤及脑血管畸形,病因 高血压-最常见 先天畸形 血液病 发病机制 持续的 高血压,脑内小 动脉硬化,玻璃 样变,微动脉瘤,脑动脉外膜不发达无外弹力层 中层肌细胞少,管壁较薄,出血,脑出血-病因及发病机制,5、蛛网膜下腔出血,先天性脑动脉瘤破裂 脑血管畸形 高血压动脉硬化性动脉瘤,三、临床表现,（一）短暂脑缺血发作,5070岁好发，男多于女 发病突然，持续时间短，520分钟，不超过24小时，恢复快 恢复完全，不留有神经功能缺损 反复刻板样发作 局限性神经系统症状 高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史,临床特征,年 龄 特 征,发 作 性,短 暂 性,可 逆 性,反 复 性,TIA 临床表现,（二）脑血栓,病史：多见于50-60岁以上有动脉硬化的老人，常伴有高血压、糖尿病、 TIA等； 起病情况：休息、安静状态下发病，1/4病前有TIA发作史，症状多于12天内达高峰，大多无意识障碍 不同动脉闭塞，临床症状不同。,（三）脑栓塞,多在活动中突然发病 数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中中发病最快的 可有短暂意识障碍 可有痫性发作 主要症状与体征同脑血栓形成,（四）脑出血,50岁以上，有高血压病史 起病突然，常于精神紧张、情绪激动、过度疲劳、用力排便、饮酒、洗澡和活动时发病 剧烈头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁。 不同出血部位及出血量，其临床表现各异,（五）蛛网膜下腔出血,任何年龄均可发病，由动脉瘤引起者好发于30-60岁，女性多于男性。血管畸形引起者多见于青少年。 诱因：剧烈运动、过度劳累、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。 典型表现：剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。,四、诊断,（一）短暂脑缺血发作,主要依据病史：好发于老年人，大多有动脉粥样硬化病变，多有反复发作的病史。 局灶性脑或视网膜功能障碍症状 发病急，持续时间短暂，最长不超过24h； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征,（二）脑血栓,1、老年患者，多有动脉硬化、高血压、 TIA发作等病史； 2、多在睡眠、休息时发病，出现偏瘫、偏侧感觉障碍、眩晕、共济失调等； 3、症状多在几小时或更长时间内加重； 4、脑脊液一般不含血，CT确诊。,（三）脑栓塞,1、多无前驱症状而急骤发病。有偏瘫、偏侧感觉障碍等。可伴抽搐发作，或有其他部位栓塞的症状； 2、有心脏病史结合CT或MRI可以诊断 3、无心脏病史者应查找非心源性栓子来源,（四）脑出血,50岁以上，有高血压病史 在活动或情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状 常有头痛、呕吐、血压增高等颅内压增高的表现 常有不同程度的意识障碍及脑局灶症状。 头颅CT、MRI检查可提供直接依据。,（五）蛛网膜下腔出血,突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者， 无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病； 如脑脊液呈均匀一致的血液，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。 应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。,五、急救处理,（一）短暂脑缺血发作,1.积极治疗病因：高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄 2.抗血小板聚集剂：阿司匹林100mg po，噻氯匹定250mg po，奥扎格雷80mg ivgtt。 3、抗凝药物：低分子肝素4000U，2次/d，腹壁皮下注射。 钙离子拮抗剂：尼莫地平20-40mg tid po或盐酸氟桂利嗪6-12mg/次，每天一次，睡前服用，首剂加倍。,（二）脑血栓,1、一般治疗： （1）卧床休息 （2）保持营养和水电解质平衡 （3）调整血压，参照国外经验，如平均血压（收缩压加舒张压乘2除以3）130mmHg（17.3kPa)，建议慎用降压药物 （4）控制血糖 （5）控制体温 （6）预防并发症 2、脑水肿的治疗： 高渗性脱水剂： 20%甘露醇250ml ivgtt ； 10%甘油250ml ivgtt,3、扩血管治疗：无严重意识障碍的轻症及急性发作3周后的病人 （1）罂粟碱30mg im tid或60-90mg加5%葡萄糖 ivgtt （2）己酮可可碱0.25g加5%葡萄糖 ivgtt 4、抗凝治疗 （1）低分子肝素 （2）华法令2-4mg po tid,5、扩容治疗:低右500ml ivgtt，每12h1次，3天后改为每日1次，10天为1疗程。 6、抗血小板治疗：阿司匹林100mg po，噻氯匹定250mg po，奥扎格雷80mg ivgtt 7、超早期溶栓治疗 链激酶100150万U，30min滴完；组织型纤维蛋白酶原激活剂0.1mgkg,超早期溶栓治疗：6小时内进行 适应症： 1.年龄75岁 2.无意识障碍 3.发病6小时内，进展性卒中可延长至12小时 4.收缩压200mmHg，舒张压120mmHg 5.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期 6.排除TIA 7.无出血性疾病或出血素质8.患者及家属同意,8、神经元保护剂的作用 钙通道拮抗剂：尼莫地平40mg po，具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用。所以可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤 。 9、神经细胞活化剂 （1）脑活素10-30ml ivgtt（2）胞二磷胆碱500mg ivgtt （3）吡硫醇脑复新0.1-0.2g po tid,（三）脑栓塞,治疗原则及治疗措施与脑血栓相同，不进行溶栓治疗 1、抗凝治疗 2、抗血小板聚集疗法 3、有癫痫发作者可口服苯妥英钠100mg/次，23次/日，饭后服用或苯巴比妥肌注次 ，尽快控制发作 4、积极治疗原发病,（四）脑出血,一般治疗：绝对卧床，一般头平位，少搬动，防止继续出血。 调整血压，改善微循环：24h后血压仍高于180/110mmHg，宜用依苏5-10mg po。,控制脑水肿，降低颅内压：,渗透性脱水剂：20%甘露醇250ml，30min内ivgtt；50%葡萄糖60-100ml iv 利尿性脱水剂：速尿20-40mg iv 甘油果糖或甘油氯化钠250ml ivgtt，适用于肾功能不全者。 B七叶皂甙钠：可减少脑组织渗出，减轻脑水肿，20-40mg ivgtt 20%白蛋白：可提高胶体渗透压减轻脑水肿，500ml ivgtt。 大剂量激素：地塞米松20-40mg，分次静滴,（五）蛛网膜下腔出血,1.一般治疗：绝对卧床休息46周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。 2、控制血压：心痛定 3、控制脑水肿： 4、止血剂 抗纤维蛋白溶解药。6一氨基已酸46g静滴，共用23周。止血芳酸O.20.4g静注，每日2次；止血环酸(氨甲环酸) 250500mg静滴，每日12次。立止血、止血敏、安络血等。,5、解除血管痉挛 尼莫地平40mg或硝苯地平10mg口服，每日3次 6、腰穿放脑脊液 7、手术治疗 发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术,中风的康复原则,康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程,四、糖尿病,是由多种原因所致的胰岛素分泌或作用缺陷; 以慢性高血糖为特征的可有碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常; 久病可引起多系统损害(眼、神经、肾、心脏、血管等组织的慢性病变); 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,糖尿病并发症 是致死、致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,患者人数（亿）,糖尿病流行情况（全球）,WHO 2001,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,30年回首，中国糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,1型糖尿病 发病机制：细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏,1型糖尿病的胰岛,正常胰岛, 自身免疫性 急发性 迟发性 ( LADA) 特发性,2型糖尿病,发病机制： 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 遗传因素 环境因素： 肥胖 高热量饮食 体力活动减少 婴儿期低体重,其它类型糖尿病,（1）细胞功能基因缺陷： （2）胰岛素作用基因缺陷： （3）胰腺外分泌病： 纤维钙化型胰腺病、胰腺炎、外伤/胰腺切除、 肿瘤、纤维囊肿、血色质病、其它 （4）内分泌疾病： Cushings综合症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、 甲亢、生长抑素瘤、其它。,其它类型糖尿病,（5）药物或化学药物引起的DM： 烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺 拮抗剂、肾上腺拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 (毒鼠药）、干扰素治疗、其它 （6）传染病： 先天性风疹、巨细胞病毒感染、其它,妊娠糖尿病,妊娠期间首次发现的糖尿病或糖耐量减退 可能为原有糖尿病或糖耐量减退 可能原无糖尿病或或糖耐量减退 但不包括已知的糖尿病合并妊娠,临床表现,三多一少症状：多食、多饮、多尿、消瘦； 1型糖尿病症状较典型，起病较急，症状较重； 2型糖尿病起病较慢，症状较轻，早期可无症状，甚至以并发症发病。,反应性低血糖,2型糖尿病餐后35小时出现。进食后胰岛素释放延迟，分泌高峰不适当地升高。低血糖可成为首发症状。,空腹血糖 7.0 mmol/L 随机血糖11.1 mmol/L OGTT 2h血糖 11.1 mmol/L 症状（+）+ 一次血糖达以上标准 症状（-）+ 二次达以上血糖标准,诊断标准,糖尿病的治疗,治疗目的 治疗原则 治疗措施 控制目标,治疗目的,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状; 保障儿童的正常生长发育； 维持良好的健康状态和劳动能力，防止或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量； 降低死亡率，延长寿命。,治疗原则,强调 早期、长期、综合治疗 具体措施个体化,糖尿病的综合治疗,饮 食DIET,药物,运动 EXERCISE,糖尿病教育Education,糖尿病监测monitor,口服药 and 胰岛素,糖尿病知识教育 （病人、家属）,正确认识 糖尿病及其后果 学会 监测血、尿糖、记病情日志、 掌握自己的病情变化 掌握饮食治疗与运动治疗的要求、方法 正确应用 降糖药物、胰岛素 养成 良好生活习惯,饮食治疗,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。 控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目标：体重维持在理想体重的5%左右 热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予： 休 息 轻体力 中度体力 重体力 热卡(千卡) 2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者 可适当增加，肥胖者则应酌减。,饮食治疗,食物成分构成 方法一:可按三大营养占总热量的比例: 碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%计算 方法二:也可按： 普通成人，蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予， 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可增至1.52.0g/Kg , 糖尿病肾病为 0.8g/Kg，肾功能不全者为0.6g/Kg 普通成人，脂肪可按 0.61.0g/Kg给予, 剩余热量可给碳水化合物,饮食治疗,每日热量分配 可根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,运动治疗,目 的 增加胰岛素敏感性，降低血糖； 增强心肺功能、有利于减肥； 改善脂代谢。 原 则 循