中国石油庆阳石化公司7.26泄漏火灾事故现场勘验报告(终版).docx

中国石油庆阳石化公司“726”换热器泄漏火灾事故现场勘验报告2015年7月26日6时38分，中国石油天然气股份有限公司庆阳石化分公司（以下简称庆阳石化公司）一联合运行部常压蒸馏装置换热器发生常底油（渣油）泄漏引发火灾。事故共造成3人死亡、4人受伤。7月27日，由庆阳市安监局牵头成立事故调查组，随着事故调查的进行，事故调查组认定发生事故设备属于特种设备，上报甘肃省政府请示按照相关法律法规将事故调查工作移交到甘肃省质检部门进行。按照省委省政府领导的批示要求，8月1日，甘肃省质监部门牵头成立省市联合事故调查组继续开展事故调查，事故级别定性为特种设备较大事故。接到事故上报后，质检总局派出事故调查处理中心代松和中国特检院韩志远博士于7月31日赶赴事故现场，与事故调查组一道多次到事故现场，通过现场勘察、试验验证、查阅资料、询问相关人员和观看视频资料，了解了事故有关情况。初步掌握情况汇报如下：一、事故经过2015年7月26日6时38分，正在装置区巡检的操作工发现闪底油-常底油()换热器E-117C外头盖排液口处有少许白烟散出，经确认是E-117C排液口处有常底油渗出。6时42分，通知庆阳石化公司检维修公司对E-117C外头盖排液口泄漏处进行处理。6时53分，庆阳石化公司检维修公司保运人员三人到达现场处理。在现场处理过程中，常底油突然大量喷出，引发火灾。二、发生事故的300万吨/年常压蒸馏装置情况（一）事故装置简介事故装置为庆阳石化公司一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装置，由中国石油天然气华东设计研究院设计，于2010年8月30日建成投产。根据事发前该装置DCS系统的温度、流量数据显示，工艺操作无异常。（二）事故设备简介发生泄漏的具体部位为装置换热器框架区地面一层换热器E-117C外头盖排液口处。事故设备为换热器E-117C，该设备为浮头式换热器。设备型号：BES 1200-4.0-400-6/25-2。换热面积为398.1m2，管程介质为闪底油，壳程介质为常底油。设计压力：壳程为2.2MPa，管程为2.26MPa；操作压力：壳程为2.02MPa，管程为2.08MPa；设计温度：壳程为360，管程为300；操作温度：壳程为357/263，管程为243/293。主体材质：板材16MnR，锻件16Mn，换热管10#渗铝管。2009年4月由淄博万昌化工设备有限公司设计、制造，2010年8月由中石油第七建设工程公司安装、投用。设备压力容器使用登记证编号：容甘庆化0031；发证机构：庆阳市质量技术监督局；发证日期：2010年9月8日。（三）设备定期检验情况常压装置换热器E-117C自2010年8月份投用以来，进行过以下4次检验：1、2012年4月24日，机械工业兰州石油钻采炼油化工设备质量检测所有限公司进行了首次全面检验，安全状况等级为2级，检验有效期至2015年4月22日。2、 2013年10月25日，庆阳市特种设备检验所进行了年度检查，检查结论为“符合要求”。3、 2014年10月28日，庆阳市特种设备检验所进行了年度检查，检查结论“符合要求”。4、 2015年7月2日，合肥通用机械研究院特种设备检验站于2015年7月2日开始进行了检验，截至目前尚未出具检验报告。（四）设备检维修情况2012年该设备外头盖法兰渗漏维修；2013年该设备壳体东侧法兰垫片渗漏维修；2015年6月27日，外头盖法兰垫片渗漏结焦，6月28日7月5日，庆阳石化公司检维修公司更换了外头盖垫片（金属波形垫）。三、调查取证情况（一）事故装置现场勘查情况图1 事故火灾现场图事故共造成3人死亡、4人受伤，导致换热器E-117C、E-117D过火受损，装置及结构框架过火损坏严重。图2 火灾后的换热器E-117C（二）泄漏位置调查据事故发生前现场操作人员、检维修人员询问笔录，确认泄漏位置位于换热器E-117C外头盖排液口处，对事故现场的勘察时发现管塞已脱落（见图3）。图3 泄漏部位（三）换热器外头盖排液口管塞的调查1.管塞脱落过程据事发现场两位维修工询问笔录描述，他们到现场处置时发现E-117C堵头处常底油发生渗漏、管塞松动，管塞突然脱落，常底油大量喷出自燃。2.脱落管塞的发现和确认过程7月27日上午6时许，庆阳石化人员到事发现场检查，在E-117C的东北方向大概8米左右、泵106A的南侧发现一个管塞（见图4）。后经全面清理，现场再未发现管塞。据事发现场维修工指认，确认事故现场发现的管塞（见图4，以下简称为1#管塞）为当时事故现场换热器E-117C外头盖排液口所用管塞。图4 事故现场找到的管塞3、换热器外头盖排液口管箍与管塞检查为了查清换热器E-117C外头盖排液口管塞脱落的原因，庆阳石化公司在技术组现场见证下对该设备外头盖排液口管箍进行截取（见图5，以下简称管箍），对排气口管塞进行拆卸（见图6，以下简称为2#管塞），并委托甘肃省机电产品质量监督检验站对管箍与管塞进行技术鉴定。 图5管箍 图6 E-117C排气口2#管塞其鉴定结论为： （1） “管箍为G1/2”圆柱内螺纹，每25.4mm内所包含的牙数为14，牙型角为55,外表锈蚀，内螺纹外观基本完好。” （2） “1#管塞为长方头管塞，配带铜质垫圈，系使用过的旧件，外表锈蚀，长方头变形，螺纹牙顶变形、损伤，螺纹为M20普通螺纹，螺距为2.5mm，牙型角60。” （3）“2#管塞为六角头管塞，配带铜质垫圈，外表锈蚀，六角头变形，螺纹为G1/2”圆柱管螺纹，每25.4mm内所包含的牙数为14，牙型角为55。” （4） “1#管塞与管箍螺纹配合尺寸不一致，螺纹承载和装配后的密封性不可靠；2#管塞与管箍螺纹配合尺寸一致，对螺纹承载无影响，密封可通过端面密封等形式实现。”事故调查技术组现场检查情况：（1）管箍规格尺寸与设计图纸（见图7）一致；图7 管箍设计图纸（2）1#管塞规格尺寸与管塞设计图纸（见图8）不一致；图8管塞设计图纸（3） 2#管塞规格尺寸与管塞设计图纸（见图8）一致。（4） 外观与配合对比（见图9、图10）。图9 1#管塞与2#管塞端部比对图图10 管箍与1#管塞比对图5.现场相关换热器外头盖排液口管箍与管塞排查情况装置现场由同厂家设计制造的同类型换热器4台，分别是E-117A/B/C/D，对该4台其余7个管塞进行了拆卸，发现7个管塞均为设计图纸给出的G 1/2”，与事发管塞不一致。同时对现场其他在用换热器管塞混乱使用情况进行了排查，发现换热器外头盖上下管塞不一致的换热器4台。排查初步结论：庆阳石化检维修公司在日常作业过程中对换热器管塞进行过大范围拆卸，后安装管理时存在使用混乱。四、事故原因分析闪底油-常底油()换热器E-117C外头盖排液口管塞脱落，高温常底油（渣油）泄漏遇空气自燃，导致火灾发生。原因分析：换热器E-117C是工艺过程中常底油与闪底油进行热交换的设备之一，其外头盖上设有两个管口，上部为排气口、下部为排液口，正常操作时，用管塞封堵。由于换热器E-117C外头盖排液口管箍与管塞螺