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医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 有手术指征者转科治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一二级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 根据病情行胸腔穿刺或闭式引流 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 住院医师完成常规病情记录书写 观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展 观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展 根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 一三级护理(根据病情) 吸氧（必要时） 卧床休息临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸部正侧位片、心电图 胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时） 镇咳（选一种）：咳必清 10mL tid口服 羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时） 通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 或开塞露 20ml 塞肛（必要时） 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 胸片检查（必要时） 通便（选一种）：便乃通冲剂 1包 qd 冲服 开塞露 20ml 塞肛（必要时） 镇咳（选一种）: 咳必清 10mL tid口服 或 羧甲司坦颗粒 0.5g tid冲服（必要时） 更换敷料 负压吸引（必要时） 适时夹管主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血 用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者病情变化及疗效 观察水封瓶情况 疾病相关健康教育 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 完成上级医师查房纪录 根据情况拔出引流管 确定出院后治疗方案 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 自发性气胸护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧（必要时）临时医嘱： 拔出引流管 更换敷料 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名锁骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为 闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001 ）行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 锁骨正侧位（包括邻近关节）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管（全麻） 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（酌情） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛、消肿等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间住院第1天住院第0-2天住院第0-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开具检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨伤科常规护理 二级护理 饮食 患肢石膏（支具）固定 口服中药（必要时）临时医嘱： 血常规 凝血功能 电解质、肝功能、肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 骨科X线检查 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 其他检查长期医嘱： 骨伤科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 口服中药（必要时）临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-5天（手术日）住院第2-6天（术后第1日）住院第3-7天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 口服中药（必要时） 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 口服中药（必要时） 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理（酌情）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐（0.5克/天）饮食 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第36天住院第712天（出院日）主要诊疗工作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无，有，原因：护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 复查血常规，粪常规 病原学检夯(必要时) 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 复查心电图主要护理工作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 观察患者一般情况及病情变化 注意大便变化 观察药物疗效及不良反应 疾病相关健康教育病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第23天（手术日）住院第34天（术后1-2日）住院第57天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗长期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗临时医嘱： 复查头颅CT长期医嘱： 二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第78日（术后第56天）住院第9日（术后第7天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱： 术后普食 二级护理长期医嘱： 普食 三级护理 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天有急性并发症者 记24小时出入量 每1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗临时医嘱： 根据病情复查相应检查主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名 时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱： 根据病情下达出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保