城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷3.doc

城市社区卫生服务需求与影响因素调查问卷您好，我们是兰州大学第一临床医学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索兰州市老年人社区卫生服务需求状况，我们在兰州市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！ 1. 1）、请问您的性别： A、男 B、女 2）、请问您的年龄： A、6065 B、6670 C、7175 D、7680 E、80以上 2. 您的婚姻状况 A已婚 B未婚 C离异 D丧偶3. 您的文化程度 A文盲半文盲 B.小学 C初中 D高中 E大专及以上4.请问您有几个子女A 没有子女 B 1个 C 2个 D 3个及以上 5居住形式： 与子女合住 个人独居 与配偶合住6.请问您的经济来源是A劳动所得 B离退休工资 C养老保险 D子女供养 E社会救济 F其他7离、退休前或养老前您的工作是：工人 干部（管理人员） 干部（技术人员或知识分子） 农民军人 商人 服务人员 其他8.您的健康状况A 良好 可以自理 B 有慢性疾病或做过大型手术 C 需要人照顾 9.社区定期提供免费体检的多久一次 ： _10.您是否在社区医院接受过医治 A 是 B 否 11.您是否经常锻炼 A 是 B否 12.您平时休闲活动的场所A 公园 B小区里的健身区域 C.社区老年活动中心13.请评价您的生活质量A幸福快乐 B平平淡淡 C感到孤独 14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？ A 是 B 否 15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）A 很便利 B 一般 C 非常不便 16.您享受过社区的哪些服务（可多选）A 家政清洁 B 节假日发放生活用品 C 免费体检 D 免费理发 E 组织出游或其他活动 17.您认为社区养老责任该由谁来承担A 街道办事处或居委会 B 小区物业 c.国家民政部18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担A 政府 B 个人 C 政府和个人共同负担 19.目前您生活中的不便有（可多选）A 吃饭不方便，生活没有人照料 B 就医不方便，没有定期体检 C 感到孤独，没有人陪伴，朋友不多 D 没有不便 20. 您是否考虑过去养老院生活 A 是 B 否 21、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、 聊天、谈心、读书（报）I、 其他_ J、目前没有22、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A、满意 B、说不清楚 C、不满意 23、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】A、经济困难 B、起居生活、饮食卫生无人照料 C、自己/老伴身体不好，多有疾病 D、和子女关系不好 E、娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊 F、家务事情繁重 G、为后代的事情操心 H、住房困难 I、外出不便 J、医疗康体活动不方便 K、其他 L、无24、您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】A、生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B、医疗保健 C、日托服务（如日托站等） D、紧急救助 E、休闲娱乐活动 F、老年人学习培训 G、参与社会活动 H、心理护理（聊天解闷，心理开导等） J、身体锻炼 K、其他 L、无25、您所在的小区有哪些公共设施【可多选】A、健身器材 B、医院 C、 老年人活动中心 D、 养老院 E 、其他_F、 目前没有 26.您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？A 很满意 B 比较满意 C 一般 D 不太满意 E 很不满意27.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：钟点工日间照料 休闲娱乐 健身、保健 知识讲座28.您需要哪些养老服务项目：家政 餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健29.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：举办兴趣班、培训班等 老年活动中心( 老年交流) 不知道有什么服务 其他 30.您需要提供的社区精神文化生活服务： 举办兴趣班、培训班等 专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) 不清楚 其他 31.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:健全服务设施 提高工作人员素质 完善服务项