傅萍]中医胎漏、胎动不安诊疗指南解读.ppt

浙江中医药大学附属广兴医院 傅萍 2013年12月,中医胎漏、胎动不安诊疗指南 解读,背景资料：,“胎漏、胎动不安的中医治疗指南”属于国家中医药管理局中医药标准化项目之一，由中华中医药学会负责，妇科分会第三届委员会承担。本课题历时两年，2011年7月结题。 通过文献检索、疗效评价、证型分析等工作。调查表采用德尔菲法评价中医妇科专业专家关于胎漏、胎动不安治疗方面各项指标的观点，进行2轮调查，回收调查表后进行分析利用以完善指南初稿的编写。,德尔菲法是国际流行的一种定性预测专家经验的方法，它为消除成员间相互影响，运用匿名方式反复多次征询意见和进行背靠背的交流，以充分发挥专家们的智慧、知识和经验，最后汇总得出一个能比较反映群体意志的预测结果。这种方法简便易行，具有一定的科学性和实用性，可以避免会议讨论时产生的害怕权威随声附和，或固执己见，或因顾虑情面不愿与他人意见冲突的弊端，同时也可使大家发表的意见较快收集，参加者也易接受结论。,背景资料：,调查表制作说明：,以下胎漏、胎动不安除特别说明，均指中医疾病名。 专家对问题的熟悉程度说明：共分五度，不熟悉为0.2分，不太熟悉为0.4分，一般为0.6分，较熟悉为0.8分，很熟悉为1.0分。 专家对指标重要程度的判断说明：采用Likert度量法，共分五度，很重要为5分，重要为4分，一般重要为3分，不太重要为2分，不重要为1分。,问题可以单选，可以多选，也可以提出自己认可但尚未罗列的证型（如果有，最好将其临床表现特点、治法、方药提供），或其它建议。 本调查表属于背对背调查，各位专家的意见汇总后，我们会以不署名的方式反馈给您们。,调查表制作说明：,调查表,您是否同意将胎动不安定义为“妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者”。（ A ） A同意 B不同意 如不同意，建议改为：（ ） 此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（ 5 ）5 4 3 2 1 您对该问题的熟悉程度：（ 1.0 ）1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 您进行判断的主要依据：（AB ） A实践经验 B理论分析 C参考国内外资料 D直观选择 备注栏 您认为胎动不安的定义“妊娠期仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者”中腰酸腹痛如何理解？（ A ） 备选答案： A 腰酸腹痛二者必须具备 B腰酸必须具备，腹痛可有可无 C 腹痛必须具备，腰酸可有可无 D腰酸腹痛、阴道流血三者必须具备。 此项指标对于胎动不安诊治的重要程度：（ 5 ）5 4 3 2 1 您对该问题的熟悉程度：（ 1.0 ）1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 您进行判断的主要依据：（ AB ） A实践经验 B理论分析 C参考国内外资料 D直观选择 备注栏,参考资料：,卫生部中药新药临床研究指导原则（2002年版） 国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准（南京大学出版社，1994年） 国家中医药管理局医政司中医妇科病证诊断疗效标准（试行）（学苑出版社，2001年） 全国高等中医药院校规划教材中医妇科学(罗颂平主编，高等教育出版社，2008年) 全国高等学校教材妇产科学(丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，2006年)。,本指南由中华中医药学会妇科分会提出并归口。 本指南由浙江中医药大学广兴医院（杭州市中医院）中医妇科负责起草。 本指南主要起草人：傅萍、王素霞。,诊疗指南,引 言 本指南编写在于规范胎漏、胎动不安的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供胎漏、胎动不安中医标准化处理策略与方法，全面提高中医胎漏、胎动不安临床疗效和科研水平，促进与国际学术发展接轨。,诊疗指南,1 范围 本指南规定了胎漏、胎动不安的诊断、辨证、治疗。 本指南适用于胎漏、胎动不安的诊断和治疗。,诊疗指南,2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 胎漏 vaginal bleeding during pregnancy 胎漏是指妊娠期间出现阴道少量流血，时下时止而无腰酸腹痛者。又称“胞漏”或“漏胎”。 胎动不安 threatened abortion 胎动不安是指妊娠期间腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道流血。 胎漏、胎动不安常发生在妊娠早期（妊娠12周）或中期，尤以妊娠早期多见，是堕胎、小产的先兆，现代医学称为“先兆流产”。,诊疗指南,3 诊断,诊断要点 鉴别诊断,诊疗指南,3.1 诊断要点 3.1.1 病史 有停经史，可有早孕反应。常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史，或宿有癥瘕史。,诊疗指南,3.1.2 症状 妊娠期间出现少量阴道流血，时下时止而无明显的腰酸、腹痛者，可诊断为胎漏；妊娠期间出现腰酸、腹痛、下腹坠胀，或伴有少量阴道流血者，可诊断为胎动不安。,诊疗指南,3.1.3 体征 妇科检查：宫体大小与停经月份相符。,诊疗指南,3.1.4 辅助检查 3.1.4.1 生殖内分泌激素测定 血-HCG检查提示妊娠，血-HCG、E2、P连续动态监测了解胚胎发育情况。,诊疗指南,预后与E2、P的关系,血清E2值与早期先兆流产预后的相关性 先兆流产属中医“胎漏”、“胎动不安”等范畴，本研究基于证候形成规律，根据中医辨证标准，结合临床实际拟定肾虚型、脾肾两虚型、气血虚弱型、血热型、跌仆伤胎型5个证型。其中以肾虚症状为主（肾虚型及脾肾两虚型）有302例，占总病例数的50.6%，故与文献报道以肾虚为主实则一致。 本研究初步测定了598例先兆流产（胎漏、胎动不安）各个证型妊娠第5-13周血清E2水平，经q检验，各个证型间E2值无统计学差异（P0.05）。,预后与E2、P的关系,妊娠继续组第5-11周各妊娠龄血清E2水平均值与前1周比较自第7周起差异有统计学意义（P0.05） 妊娠龄妊娠继续组血清E2水平高于同妊娠龄妊娠失败组，自妊娠第7周起差异有统计学意义（P0.05）,预后与E2、P的关系,妊娠继续组第5-13周各妊娠龄血清P值比较差异无统计学意义（P0.05） 妊娠失败组妊娠第5-11周各妊娠龄血清P水平均值比较差异无统计学意义（P0.05） 妊娠继续组妊娠第7-11周血清P值高于同妊娠龄妊娠失败组（P0.05）,预后与E2、P的关系,妇人受妊，本于肾气之旺。中医肾实质研究证实肾虚的病理生理基础含有下丘脑-垂体-性腺轴功能的减退5，相关研究表明性激素的改变和肾虚本质有密切联系，血清性激素含量的不同水平可反映肾虚证的不同程度，并可作为“肾虚”证的现代科学指标6。研究显示肾虚证者E2显著降低（与对照组比较P0.05）6。本次研究所得先兆流产患者血清E2与文献资料1正常妊娠妇女血清E2相较明显下降，提示先兆流产患者存在肾虚的本质因素，从“肾藏精”的全新角度，印证了“肾主生殖”在胎漏、胎动不安中的本质地位。,预后与E2、P的关系,中医辨证肾虚为主 本研究中肾虚为主的证型血清E2比较情况与总体妊娠继续组与妊娠失败组血清E2比较情况基本符合。 妊娠第6-7周为胚胎发育的关键时期，此时的E2水平低下预示着胚胎发育的不良结局，这与中医的“肾主藏精主生殖”的理论不谋而合，从一方面揭示了胎漏、胎动不安肾虚的物质基础之一是E2的存在及表达。,预后与E2、P的关系,血清E2的值随妊娠龄的增加而增加 本研究显示妊娠继续组妊娠第5-13周血清E2水平均数随妊娠龄的增加而增加，血清E2水平均值自妊娠第7周起上升差异有统计学意义（P0.05），且均低于同妊娠龄妊娠继续组，自妊娠第7周起差异有统计学意义（P0.05）。 表明血清E2的值及其随妊娠龄的增加而发生的变化趋势对预测先兆流产的妊娠结局有一定的价值。,预后与E2 、P的关系,预后与E2、P的关系,3.1.4.2 B型超声检查 提示宫内早孕，且与停经天数相符。,诊疗指南,3.2 鉴别诊断,异位妊娠,堕胎,宫颈出血,葡萄胎,诊疗指南,3.2.1 异位妊娠 阴道不规则流血、腹痛是宫外孕患者主要症状，宫外孕破裂时突感一侧下腹撕裂样疼痛，甚至导致休克。血-HCG、P检测、B超检查、妇科检查、后穹窿穿刺、诊断性刮宫有助诊断。要特别注意存在宫内外同时妊娠的可能。,诊疗指南,3.2.2 堕胎 阴道流血量增多，腹痛加重，妇科检查宫颈口已扩张，或见胚胎组织阻塞于宫颈口，子宫与停经月份相符或略小。B超检查无胎心、胎动反射。,诊疗指南,3.2.3 宫颈出血 妊娠期宫颈糜烂或宫颈有赘生物患者容易出现阴道流血，通过妇科检查不难鉴别。,诊疗指南,3.2.4 葡萄胎 葡萄胎患者不规则阴道流血易与本病混淆，可见水泡样物排出，但无腹痛，血HCG高于正常妊娠水平，子宫大小与妊娠月份不符。B 超检查可辅助诊断，确诊需病理检查。,诊疗指南,4 辨证 4.1 辨证要点 阴道流血、腰酸、腹痛、下坠是胎漏、胎动不安主要症状。临床辨证根据四大症状的性质、轻重程度及全身脉证进行综合分析，指导治疗。,诊疗指南,证候分类形成,在胎漏、胎动不安主要证型的一轮调查中，专家们认为： 肾虚 100% 脾肾两虚 61% 气血虚弱 72% 血热 28% 血瘀（跌扑伤胎）61% 心脾两虚 5% 肝郁脾虚 5%,在第二轮的胎漏胎动不安的调查中，87%的专家认为应以： 肾虚证 气血虚弱证 血热证 跌扑伤胎证（血瘀证） 为主要证型,4.2 证候分型 4.2.1肾虚证 妊娠期，阴道少量出血，色淡暗，腰膝酸软，下腹坠痛；或伴头晕耳鸣，小便频数，夜尿多，面色晦黯或有暗斑，或曾屡次堕胎。舌淡黯苔薄白，脉沉细滑。 4.2.2气血虚弱证 妊娠期，阴道少量出血，色淡红，质稀薄，或腹痛隐隐喜按；神疲肢倦，面色无华，头晕眼花，心悸气短，唇甲色淡；舌淡，苔薄白，脉细滑。,诊疗指南,4.2 证候分型 4.2.3血热证 妊娠期，阴道出血，色鲜红，量或多或少；或腰腹坠胀作痛，伴五心烦热，口干咽燥，小便短黄，大便秘结；舌红，苔黄，脉滑数或弦细。 4.2.4跌扑伤胎证（血瘀证） 妊娠期外伤或宿有癥瘕史，腰酸，小腹胀坠，或阴道出血；舌质正常，脉滑无力 。,诊疗指南,证型分布,临床资料 2006年12月-2007年11月杭州市中医院中医妇科先兆流产患者598例 先兆流产诊断标准参照中华妇产科学1有关章节内容拟定 中医辨证分型参照中药新药临床研究指导原则（试行）的“早期先兆流产”章节（2002年版）2、中医妇科学3等的有关内容拟定5个证型 肾虚型 脾肾两虚型 气血虚弱型 血热型 跌仆伤胎型,各证型分布差异有统计学意义（P0.05） 各证型间妊娠继续率差异有统计学意义（P0.05），依次为血热型、气血虚弱型、脾肾两虚型、肾虚型、跌仆伤胎型。,证型分布,祖国医学对先兆流产的认识由来已久，归之于“胎漏”、“胎动不安”等范畴。早在汉代金匮要略妇人妊娠病脉证并治中即有“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”的记载。但胎漏、胎动不安之名最早见于脉经。及至隋之诸病源候论列有“妊娠漏候” “妊娠胎动候”，指出“妊娠而恒腰痛者”，为“喜堕胎”之候提示肾与胞胎的关系。肾为先天之本，主生殖，主藏精而系胞胎，古今医贤论治本病，无一不从调肾入手。如赵养葵制补肾安胎之法，傅青主倡“保胎必先肾水”之旨，张锡纯立足肾虚论治，吴谦安胎多以固肾之药成方。,证型分布,对本病的辨证分型，临床上以分为肾虚、脾肾两虚、气血虚弱、血热、血瘀者为多，其中又以肾虚型为主。如罗氏提出本病与脾肾、气血、冲任之脉耗损有关，以肾气亏损型为主。张氏认为,自然流产的发生多因脾肾两虚、肝肾亏损、气血不足，临床上以肾气亏虚为多见。曾诚等人的研究显示：先兆流产以肾虚型居多，其后依次为脾肾两虚型173例(35.67%)，肾虚血瘀型19例(3.92%)，血热型49例(10.11%)，气血虚弱型5例(1.03%)，外伤型4例(0.82%)。,证型分布,本研究入选598例病例中，血热型所占比例最高，235例，占总病例数的39.3%，脾肾两虚型与肾虚型次之，均151例（各占总病例数的25.3%），气血虚弱型36例（占总病例数的6.0%），跌仆伤胎型最少，25例（占总病例数的4.2%），经2检验，先兆流产（胎漏、胎动不安）患者各型分布有统计学差异（P0.05）。本次研究中以肾虚症状为主（肾虚型及脾肾两虚型）有302例，占总病例数的50.6%，故与文献报道以肾虚为主一致。,证型分布,胎者也，本精与血之相结而成，胎孕既成，则有赖先天精气之滋养及肾气之巩固。肾气旺盛，脏腑协调，胞宫安和，胎者泰然蓬生，若肾气匮乏，封藏失职，冲任不固，胞胎难系，即成“先兆流产”之疾。肾气怯弱致脾气匮乏，精血不化；脾虚则血弱，穷必及肾，致精血不足，冲任不固，胎元失养。若胎失肾水之养，则虚热内生，所谓火之有余乃肾水不足，阴亏血热，肾阴受灼，热扰冲任，儿胎受逼，必亦不安。而跌仆伤胎者，胎络受损，肾气亦伤，加之瘀血阻滞，冲任不畅，血运受阻，气血不能畅达于胞宫而致胎动不安。不论本虚、标实皆因肾虚而起，不论何因，必始于肾虚而后致胎漏、胎动不安，此皆应“肾以载胎”之古训,证型分布,研究资料显示妊娠继续率最高亦是血热型(94.0%)，其后依次为气血虚弱型(91.7%)，脾肾两虚型(85.4%)，肾虚型(76.2%)，跌仆伤胎型(72.0%)，经2检验，胎漏、胎动不安各型妊娠结局有统计学差异(P0.05) ，这与分型结果基本相符。本次研究中肾虚型妊娠继续率较低(76.2%)以肾虚症状为主（脾肾两虚型和肾虚型）的妊娠继续率为80.8%，这从另一侧面说明肾虚不固者，胞胎难系，故孕前可以中药培补双天，调养冲任，以免孕期重堕之虞。,证型分布,值得一提的是研究资料表明以单个证型分析，血热型患者占绝对优势（占总病例数的39.3%）。审症求因则知本型患者多素体阴虚，加之现代社会竞争激烈，生存压力大，易致情志不遂 肝气不达、肝郁化热、热迫冲任，况孕后血聚养胎，阴虚内热更致热扰冲任，迫血妄行而致胎漏血下，损伤胎元，肾阴受灼儿胎受逼，必亦不安。而临证因胎孕难得，自行妄补，内热由生，壅内扰胎，或过食辛辣热物而遂发本病不在少数。所谓“五脏之伤，穷必及肾”，血热肾虚，胎气受损，故堕于内热而虚者，亦常有之。虽胎动易堕，血热型之妊娠继续率仍最高(94.0%)，此因血热者，火之有余也，乃肾水不足，阴虚内热热扰冲任，而致胎元不固，然较肾虚及脾肾两虚等肾虚为主之先天或先后天皆虚损者，本型为虚实夹杂之证，且未如先后天虚损者病甚，所谓“母气壮盛，荫胎有余”，故胎损易济，胎动易安。,证型分布,证型分布,结果显示： 以肝肾阴虚夹有内热症状为主要表现，本研究发现在128例胚胎移植术后先兆流产组血热型占了44.53%，肾虚型占23.44%，脾肾两虚型占17.97%，特征性症状以肝肾虚证为主。 （1）肝藏血，肾藏精，胚胎移植术组先兆流产患者年龄组成较大，随着年龄的增长，肾精逐渐由盛转衰。常因肾虚而导致肝阴不足形成肝肾阴虚。 （2）不孕 患者本身存在卵巢功能低下，机体内分泌不足，应用大剂量促性腺激素，使阴血肝肾耗损，并且在IVF移植操作过程中，机体受到医源性因素的影响之后，易导致脏腑功能失常，气血失调，从而影响到冲任、子宫、胞脉、胞络，耗伤肝肾之阴。 （3）患者久不受孕，经辅助生殖技术得子，情绪易于紧张，情志不遂，肝失条达，致冲任不能相资，肝郁化火，热迫冲任，更加重了胎元失养的状态。,证型分布,研究显示：血瘀证在本病的证候中亦占一定的比例，这些患者并无跌仆损伤现象，而因盆腔炎、输卵管等因素，素气血瘀滞、湿热瘀结、气虚血瘀之体，导致脏腑功能失常，气血失调，与患者体内的环境不相吻合，气血运行失司产生血瘀证候。,证型分布,5 治疗,治疗原则 中医治疗 中药成药,诊疗指南,5.1 治疗原则 本病的治法，以安胎为主。并根据不同情况采用固肾、益气养血、滋阴清热等法，经过治疗，出血迅速控制，腹痛消失，多能继续妊娠。若继续出血量多，腰酸腹痛加剧出现堕胎或小产，又当急以去胎益母，按堕胎、小产处理。对有外伤史、他病史、服药史者，应在诊察胎儿状况的基础上确定安胎还是去胎的原则。,诊疗指南,5.2.1 分型论治 肾虚证 治法 ：补肾益气安胎 主方：寿胎丸医学衷中参西录 常用药：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 气血虚弱证 治法：补气养血，固肾安胎。 主方：胎元饮景岳全书 常用药：人参 当归 杜仲 白芍 熟地 白术 陈皮 炙甘草,诊疗指南,血热证 治法：滋肾清热，凉血安胎。 主方：保阴煎景岳全书 常用药：生地 熟地 白芍 黄芩 黄柏 续断 山药 甘草 跌扑伤胎证（血瘀证） 治法：补气和血安胎。 主方：圣愈汤兰室密藏 常用药：党参 黄芪 生地 熟地 当归 川芎,诊疗指南,解读 胎动不安（早期先兆流产）治疗过程中，患者血性激素、B超提示胚胎发育良好，但阴道漏红时断时续、淋漓不尽，甚至十余天难以清净，增加宫内感染及难免流产的机率，可在辨证治疗的基础上加用白及粉3g 吞服 2次/日，止血安胎治疗；若B超提示宫内有液性暗区5.0cm，则用白及粉3g 吞服 2次/日，联合三七粉1.5-3g 吞服 1次/日，化瘀止血安胎治疗。,诊疗指南,5.2.2 中药成药 滋肾育胎丸：补肾健脾，益气培元，养血安胎，强壮身体。用于脾肾两虚，冲任不固所致的滑胎(防治习惯性流产和先兆性流产)。 药厂：广州白云山中一药业有限公司 组成：菟丝子、桑寄生、白术、杜仲、续断、人参、熟地黄、何首乌、艾叶、阿胶、鹿角霜等15味 用法： 一次5g（约三分之一瓶盖），一日3次，淡盐水或蜂蜜水送服。 乐孕宁口服液：健脾养血，补肾安胎。用于脾肾两虚所致的先兆流产，习惯性流产。 药厂：陕西关爱制药有限公司