影像科-工作手册.doc

影像科工作手册 - - 1 - - LOGO 南昌三三四医院南昌三三四医院 管理标准管理标准版版 次次A/0编编 号号SSS-QMS-C-SSS-QMS-C-信息代码信息代码 影像科工作手册影像科工作手册 2013-09-10 发布 2013-09-10 实施 334 医院管理方针 - - 2 - - 目目 录录 1.0 影像科简介 - 1 - 2.0 组织架构和岗位设置 - 3 - 2.1 组织架构.- 3 - 2.2 岗位设置.- 3 - 3.职责和权限- 5 - 3.1 影像科主任职责和权限.- 5 - 3.2 影像科副主任职责和权限.- 6 - 3.3 影像各下设科（室）主任职责和权限.- 6 - 3.4 影像科护士长职责和权限.- 7 - 3.5 主任医师职责和权限.- 7 - 3.6 副主任医师职责和权限.- 8 - 3.7 主治医师职责和权限.- 8 - 3.8 住院医师职责和权限.- 9 - 3.9 主管技师职责和权限.- 9 - 3.10 技师（士）职责和权限.- 10 - 3.11 主管护师职责和权限.- 10 - 3.12 护师（士）职责和权限.- 10 - 3.13 工程技术人员职责和权限.- 12 - 3.14 轮转及进修、实习人员职责.- 12 - 4.管理目标.- 13 - 4.1 工作质量目标.- 13 - 4.2 工作效率目标：.- 13 - 5.程序文件.- 14 - 5.1 放射科检查流程.- 14 - 5.2 介入室诊疗流程.- 15 - 5.3 核医学科诊疗流程.- 17 - 6.管理文件.- 18 - 6.1 放射、介入质量管理.- 18 - 影像科工作手册 - - 3 - - 6.2 核医学科质量管理.- 21 - 6.3 放射、介入科管理制度.- 22 - 6.4 核医学科管理制度.- 30 - 6.5核医学放射性药品管理制度- 32 - 6.6 放射性废物处理方案及措施.- 33 - 6.7 影像科碘对比剂意外处置预案.- 34 - 7.应急预案.- 36 - 7.1 核医学科应急预案.- 36 - 7.2 放射应急预案.- 37 - 7.3 介入应急预案.- 38 - 8.设备操作规程.- 39 - 8.1 X 光机操作规程- 39 - 8.2 东芝多功能数字化一体机操作流程.- 39 - 8.3 HISPEED NX/I 双排螺旋 CT 机操作流程.- 40 - 8.4 柯达激光相机操作规程.- 41 - 影像科工作手册 - - 0 - - 0.0.修改记录修改记录 序号序号修改内容或所在页码修改内容或所在页码审核人审核人批准人批准人生效日期生效日期 影像科工作手册 - - 1 - - 1.01.0 影像科简介影像科简介 影像科目前所辖放射科、介入室、核医学科等 3 个学科。是全 院一个重点科室，集影像诊断与相关治疗为一体的大型综合性科室。 放射科包括普通放射（数字摄片） 、电子计算机体层摄影（CT） 、 核磁共振成像（MRI） 、乳腺钼钯摄片、数字胃肠造影等；设备包括 Kodak ClassicCR 成像系统、GE Hispeen Nx/i 双排螺旋 CT 机、西 门子 1.5T 磁共振仪、西门子 MAMMOMAT1000 乳腺钼钯机、东芝 Ultimax 多功能数字一体机等。主要开展数字摄片、全身 CT 及 MRI 检查，乳腺功能检查及数字胃肠造影检查、子宫输卵管造影检查、 胆管造影检查。 介入室曾经主要开展全身外周血管介入如肝癌介入治疗及非血管 性介入治疗如食管内支架植入等，目前因人才流动，该业务处于暂 停状态，下一步随着大型平板 DSA 血管机的购入，将开展包括心、 脑血管介入在内的全身血管介入治疗诊断与治疗，以及非血管性腔 内治疗。 核医学科现有面积 356，属于类开放型放射性工作场所，划 分了三个区域（清洁区、工作区、污染区） ，配有更衣室、医生办公 室、技师办公室、测量室、操作室、甲状腺扫描室、肾图室、给药 室、病人候诊室、分装室、贮源室、放射性废物室和地窖。区域划 分明显，放射性标示醒目。核医学科现有工作人员 3 名，均持有放 射工作人员上岗证，主治医师 1 名，医师 1 名，技师 1 名。硬件配 334 医院管理方针 - - 2 - - 置： 智能放免 测量仪、LUMO 化学发光免疫分析仪、LD5-2A 离心 机、RM-905a 放射性核素活度计、ALERF 表面污染测量仪、铅衣、铅 帽、铅围脖、铅眼镜。 医学影像科目前在编人员有 19 名，其中放射与介入 16 名，其中 副主任医师 2 名，主治医师 3 名，住院医师 2 名，技师 3 名，技士 2 名，轮转人员 1 名，护理人员 2 名，工程师 1 名；核医学科有 3 名，其中医师 1 名，助理医师 1 名，技师 1 名。 影像科工作手册 - - 3 - - 2.02.0 组织架构和岗位设置组织架构和岗位设置 2.12.1 组织架构组织架构 影像科影像科 放射科介入室核医学科 登记中心 数字 X 线摄影CT磁共振 2.22.2 岗位设置岗位设置 2.2.12.2.1 行政岗位设置行政岗位设置 影像科主任 1 名（兼） 放射科主任 1 名（兼）介入室主任 1 名（暂缺）核医学科主任 1 名（专 职） 副主任 1 名（专职）护士长 1 名（暂缺） 334 医院管理方针 - - 4 - - 2.2.22.2.2 职称岗位设置职称岗位设置 科主任 医师类技师类护理类 主任医 师（斩 缺） 副主任 医师 2 名 主治医 师 3 名 住院医 师 2 名 工程技 术人员 1 名 主管技 师（暂 缺） 技师 3 名 技士 2 名 主管护 师 2 名 护师 2 名（暂 缺） 护士 3 名（暂 缺） 影像科工作手册 - - 5 - - 3.3.职责和权限职责和权限 3.13.1 影像科主任职责影像科主任职责和权限和权限 3.1.1、在主管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及 行政管理工作。 3.1.2、制定本科工作计划并组织实施，实行对常规 X 线、 CR、DR、CT、MR、DSA 与各种介入放射治疗及核医学的统一领导和 管理，经常督促检查，按期总结汇报。 3.1.3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及 时诊断和治疗。 3.1.4、定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规 X 线、CT、MRI 介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊 和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断、治疗、投照质量。 3.1.5、经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 3.1.6、组织学习、引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。担任 教学，搞好进修、实习人员的培训。 3.1.7、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程， 经常检查防护情况，和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时 处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。 3.1.8、确定本科人员轮换、值班和休假及参加学术活动、外出进修。 审签本科药品器材的请领与报销。 3.1.9、组织本科人员的医德医风教育、业务培训和技术考核，提出 升、调、奖、惩意见。 334 医院管理方针 - - 6 - - 3.23.2 影像科副主任职责影像科副主任职责和权限和权限 3.2.1、在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗 行政管理工作。 3.2.2、带头执行并检查督促各项规章制度和技术操作规程，严防差 错事故。 3.2.3、协助主任加强对住院医师、进修实习人员的培训和日常管理。 3.2.4、负责医师排班及节假日排班。 3.2.5、科主任外出或休假时全面负责科室工作 3.33.3 影像各下设科（室）主任职责和权限影像各下设科（室）主任职责和权限 3.3.1、在科主任领导下，负责所辖下科（室）的日常行政工作 3.3.2、制定相应工作计划并组织实施，定期向影像科主任汇报。 3.3.3、核医学科主任职责 3.3.3.1、负责监督本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程， 做好登记、统计和消毒隔离工作，正确使用菌种、毒株、剧毒药品 和器材，经常检查安全措施，做好防护工作，严防差错事故的发生。 3.3.3.2、审定放射性同位素的订货计划，督促检查同位素的储存安 全工作，组织有关人员轮流做好同位素的开瓶、分装、送服、注射 等工作。与临床科室密切沟通，征求意见，改进工作。 3.3.4、介入室主任职责 3.3.4.1、制定本科工作计划，组织实施，实行对常规 DSA 与各种介 影像科工作手册 - - 7 - - 入放射治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。 3.3.4.2、 、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进 行及时诊断和治疗。 3.43.4 影像科护士长职责和权限影像科护士长职责和权限 3.4.1、在科主任领导下，全面负责本科护理工作。 3.4.2、负责本科护理人员的管理及年轻护理人员的培训、教学。 3.4.3、负责本科院感任务的处置。 3.4.4、负责本科各类统计报表及资料归档工作。 3.4.5、负责或指定相关护理人员完成科主任交办与护理有关的临时 性工作。 3.4.6、负责监督科室相关检查记费及核对收费情况 3.53.5 主任医师职责和权限主任医师职责和权限 3.5.1、在科主任领导下，负责和指导科室医疗、教学、科研和预防 工作。 3.5.2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例 讨论。 3.5.3、定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。 3.5.4、制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级医师 开展科研工作和论文撰写工作。 3.5.5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。 3.5.6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 3.5.7、指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本 334 医院管理方针 - - 8 - - 功训练 3.5.8、对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。 3.63.6 副主任医师职责副主任医师职责和权限和权限 3.6.1、在科主任及科室主任医师领导下，负责和指导科室医疗、教 学、科研和预防工作。 3.6.2、担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难、死亡病例 讨论。 3.6.3、定期参与主持集体阅片，审签重要的诊断报告。 3.6.4、参与制定和主持开展新技术、新项目和科学研究，指导下级 医师开展科研工作和论文撰写工作。 3.6.5、担任对下级医师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。 3.6.6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。 3.6.7、参与指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展 基本功训练 3.6.8、参与对各级医师的理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。 3.3.7 7 主治医师职责和权限主治医师职责和权限 3.7.1、在科主任领导和主（副）任医师指导下，负责科室一定范围 的医疗、教学、科研和预防工作。 3.7.2、主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。 3.7.3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量， 严防差错事故。 影像科工作手册 - - 9 - - 3.7.4、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参 与科研。做好资料积累，及时总结经验。 3.7.5、其它职责同住院医师 3.83.8 住院医师职责和权限住院医师职责和权限 3.8.1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参加常规 X 线、 CT、MRI 和介入治疗等各项工作，定期轮训。 3.8.2、负责各类影像设备诊断及介入治疗工作，按时完成诊断报告， 遇有疑难问题及时请示上级医师。 3.8.3、掌握各类影像设备的一般原理、性能、使用及操作技术，遵 守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 3.8.4、加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。 3.8.5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。 3.8.6、认真学习和积极开展新技术、新项目，及时总结经验。 3.8.7、协助做好进修实习人员的带教工作。 3.93.9 主管技师职责和权限主管技师职责和权限 3.9.1、在科主任领导，主任医师指导下，负责科室一定范围的技术、 教学、科研和预防工作。 3.9.2、定期主持技术核片，讲评投照质量。 3.9.3、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目，参 与科研。做好资料积累并及时总结经验。 3.9.4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量， 严防差错事故。 334 医院管理方针 - - 10 - - 3.9.5、担任对下级技师和进修实习人员的培训、教学和指导工作。 3.9.6、负责本科机器的检查、维护和管理。 3.9.7、参加制定各种技术参数，做好质控。 3.9.8、其它职责同技师 3.103.10 技师（士）职责和权限技师（士）职责和权限 3.10.1、在科室主任领导下、主治医师和主管技师指导下进行工作。 3.10.2、负责放射科常规 X 线投照、CT、MRI、DSA 及核医学技术等 技术操作工作，并帮助和指导进修、实习人员开展工作。 3.10.3、负责本科机器的检查、维护和管理。 3.10.4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3.10.5、做好进修实习人员的带教工作。 3.10.6、开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。 3.10.7、主持及参加集体阅片讲评投照质量。 3.10.8、承担科室各类值班任务。 3.113.11 主管护师职责和权限主管护师职责和权限 3.11.1、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下进行工作并 指导下级护理人员做好相关工作。 3.11.2、指导做好碘过敏试验及观察反应情况。做好各项急救用品 的准备工作，在抢救过程中协助医生。 3.11.3、熟练掌握各类影像检查前后的注意事项，并指导下级护理 人员遵照执行。 影像科工作手册 - - 11 - - 3.11.4、安排下级护理人员做好 CT、MRI 及 DSA 等部门的护理工作。 3.11.5、督促并做好科室患者检查的登记工作及各类报表的统计工 作。 3.123.12 护师（士）职责和权限护师（士）职责和权限 3.12.1、在科主任、护士长及主管护师的指导下展开工作。 3.12.2、登记护士应该热情接待病人，做好影像检查前后的介绍并 认真做好患者受检前的登记工作。CT、DSA、MRI 室护士应该主动护 送受检患者进机房，并与扫描技师联系有关扫描情况。 3.12.3、DSA 室护理人员应执行以下职责： 3.12.3.1、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。 准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对 ”制度，对防止 差错、事故的产生。 3.12.3.2、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、 手术名称、各种药物试验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治 疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。 3.12.3.3、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。 3.12.3.4、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”督促 无菌操作，并作好记录。 3.12.3.5、做好病人心理护理，术中巡视观察病人血压，有异常及 时报告医师，积极配合作好抢救工作。 3.12.3.6、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时通 334 医院管理方针 - - 12 - - 知有关人员。 3.12.3.7、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械， 术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。 3.12.3.8、指导工人搞好卫生，垃圾分类处理。 3.12.4、CT 及 MRI 室护理人员应认真做好受检患者的基本护理和精 神护理上作；熟练掌握各种 CT 及 MRI 的检查注意事项。 3.12.5、做好各项急救用品的准备工作，在抢救过程中协助医生。 3.12.6、登记护士在对受检者登记检查的同时应该核对收费 3.133.13 工程技术人员职责和权限工程技术人员职责和权限 3.13.1、在科主任领导下负责科室设备管理工作。 3.13.2、负责全科机器的安装、调试、保养、检修、大修工作，并 及时记录在册。 3.13.3、参与制订各种技术参数，做好质控。 3.13.4、定期作大型设备的调试、校正。 3.13.5、负责设备常用零配件的保管。 3.13.6、协助科主任督促“设备维修保养制度”的落实。 3.13.7、协助科主任做好科室影像数据的备份、保存工作 3.143.14 轮转及进修、实习人员职责轮转及进修、实习人员职责 3.14.1、轮转及进修、实习人员严格遵守医院及科室各项规章制度。 3.14.2、轮转及进修、实习人员由科主任指定带教老师，必须严格 服从带教老师的工作安排；还应加强自身学习，积极、主动。 影像科工作手册 - - 13 - - 4.4.管理目标管理目标 4.14.1 工作质量目标工作质量目标 4.1.1、良好的医德医风，杜绝一切形式的红包、回扣行为。 4.1.2、病人满意度90，临床科室的满意度85。 4.1.3、检查报告质量：及时、准确、规范。 4.1.4、医疗安全：医疗事故率控制在0.1；坚决杜绝一、二级 医疗事故的发生。 4.1.5、设备运行完好率控制在95。 4.1.6、定期召开疑难病例分析与读片会，并对重点病例建立随访与 反馈制度，建立完整的资料档案。 4.1.7、建立科室质控小组并定期展开质控工作，定期开展内部学习 与外聘专家讲学的方式不断提高科室诊断水平。 4.1.8、努力确保大型 X 线设备检查阳性率50，CT、MRI 检查阳 性率60。 4.1.9、每件设备有定期校正及维护均落实到人，并及时做好相关档 案。 4.1.10、参加院内各类培训、教学到课率70。 4.1.11、三级医院创建指标95。 4.24.2 工作效率目标：工作效率目标： 4.2.1、检查预约时间规定时数(CT24 小时；MR48 小时)。 4.2.2、发报告时间：X 及 CT 急诊半小时，平诊 2 小时。 334 医院管理方针 - - 14 - - 5.5.程序文件程序文件 5.15.1 放射科检查流程放射科检查流程 5.1.15.1.1 目的目的 规范放射科各类检查流程 5.1.25.1.2 适用范围适用范围 全院各类具有处方权的医师 5.1.35.1.3 职责职责 告知患者具体流程 5.1.45.1.4 工作程序工作程序 5.1.4.1、门诊医师开具 X 线、CT、MRI 检查申请单后应告知患者首 先划价收费 5.1.4.2、住院医师开具 X 线、CT、MRI 检查申请单后应告知患者在 出入院处划价记帐或由护士在护士工作站记帐。 5.1.4.3、检查流程图 影像科登记室编号 到指定机房接受检查 平诊检查后 2 小时内急诊检查后半小时内 到登记室领取检查报告单 （正常 8 小时以外及节假日请到所检查机房领取） 住院患者到出入院处进行检查记帐门诊患者收费处检查收费 处进行检查记帐处进行检查记 帐 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 15 - - 5.25.2 介入室诊疗流程介入室诊疗流程 5.2.15.2.1 目的目的 确定介入诊断与治疗流程管理 5.2.25.2.2 适用范围适用范围 介入室 5.2.35.2.3 职责职责 参照 3.0 中涉及的各类人员职责 5.2.45.2.4 工作程序工作程序 5.2.4.15.2.4.1 护士工作流程护士工作流程 5.2.4.1.1、接病人入室，核对病人资料、手术部位及术式。 5.2.4.1.2、建立静脉通道，接心电监护，压力，氧气通道。 5.2.4.1.3、检查手术器械、无菌材料及手术包。 5.2.4.1.4、打开手术包，配合手术医生洗手、穿手术衣，戴手套。 5.2.4.1.5、配合医生手术，及时整理手术器械及一次性材料，检查 心电监护等。 5.2.4.1.6、清洗手术器械，核对一次性材料，整理手术包。 5.2.4.1.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室卫生，处理医疗废物。 5.2.4.25.2.4.2、医生工作流程、医生工作流程 5.2.4.2.1、术前检查病人，了解病情，填写手术谈话记录。 5.2.4.2.2、准备手术包及术中所用器械、材料。 5.2.4.2.3、核对病人资料、手术部位及术式。 5.2.4.2.4、检查心电监护及压力、氧气通道，开始手术。 334 医院管理方针 - - 16 - - 5.2.4.2.5、包扎伤口，整理清洗手术器械，核对一次性材料。 5.2.4.2.6、送病人回病房，书写交接记录及手术记录。 5.2.4.2.7、打扫消毒手术室、洗手、更衣室，消毒手术包。 5.2.5 支持文件 5.2.5.1、 影像科各类人员岗位任职要求 5.2.5.2、 放射防护管理制度 5.2.5.3、 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 5.2.5.4、 综合介入诊疗技术管理规范 5.2.5.5、 外周血管介入诊疗技术管理规范 5.2.5.6、 神经介入诊疗技术管理规范 5.2.5.7、 介入诊疗技术管理规范 5.2.65.2.6 工作记录工作记录 介入登记本 、 介入手术记录 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 17 - - 5.35.3 核医学科诊疗流程核医学科诊疗流程 5.3.1 目的 利用放射性核素（同位素）应用于临床诊断和治疗，完成门诊和 住院患者诊断和治疗工作。 5.3.3 适用范围 本程序适用于体外诊断检查的临床诊断；对门诊和住院患者同位 素治疗中应用。 5.3.4 岗位职责 参照 3.0 中涉及的相关各类人员职责 5.3.5 工作程序 5.3.5.1、对门诊与住院部送检标本进行“三查三对” （查姓名、性 别、年龄；对标本号、检查项目、科室） 。 5.3.5.2、对标本离心分类、加样、测量。 5.3.5.3、对结果进行审核后发出报告。 5.3.65.3.6 支持文件支持文件 5.3.6.1、 影像科各类人员岗位任职要求 5.3.6.2、 SPECT 设备操作规程 5.3.6.3、 放射性同位素订购、领取、保管、使用制度 5.3.6.4、 放射防护管理制度 、 核医学科规章制度 5.3.75.3.7 工作记录工作记录 5.3.7.1、病人检查、治疗有详细的登记记录。 5.3.7.2、仪器的维修、保养、调试等应一一记录在案。 334 医院管理方针 - - 18 - - 6.6.管理管理文件文件 6.16.1 放射、介入质量管理放射、介入质量管理 6.1.16.1.1 目标目标 6.1.1.1、从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范 管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。 6.1.1.2、加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射 防护工作，抓好常规 X 线、CT、MRI、DSA 及介入等各种检查技术质 量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。 6.1.1.3、以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在患者来 放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。 对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。 6.1.1.4、减少放射科医疗质量差错及医疗事故。 6.1.26.1.2 制度制度 6.1.2.1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组 组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗 质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。护理组在护 士长的指导下对合乎护理工作中存在的不足提出改进，提高护理质 量。 6.1.2.2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有 改进措施，有记录及效果评价。 6.1.2.3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗 位责任制；介入组岗位责任制；护理组岗位责任制；影像图像质控 影像科工作手册 - - 19 - - 管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊 病例讨论读片制度。 6.1.36.1.3 计划与实施计划与实施 6.1.3.16.1.3.1 技术组技术组 6.1.3.1.1 各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记 录，以确保最佳工作状态。 6.1.3.1.2 坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。 严格遵守各项操作规程，做好防护工作。 6.1.3.1.3 不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。普通病 人各项特殊检查项目预约时间：不宜搬动病人床边 X 光检查 1 天内； IVP1-2 天，胆道造影 2 天,上消化道造影 1 天,结肠造影 2 天（特殊 情况例外） ，CT 0-1.5 天，MR0.5- 1.5 天。 6.1.3.1.4 危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监 护病人，以便随时进行抢救，有 创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。 6.1.3.1.5、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。危重患者 或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进 行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。 6.1.3.1.6、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。 6.1.3.26.1.3.2 诊断组诊断组 6.1.3.2.1、普通照片检查 1 小时内出报告，急诊患者半小时内出报 告，CT 检查、MRI 检查 24 小时内出报告。改善服务态度，保护病人 334 医院管理方针 - - 20 - - 的隐私。 6.1.3.2.2、进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级 医师签名。确保每一张片、每一份报告都有明确的责任人，确保每 一份报告都有“双签名” 。 6.1.3.2.3、严格执行复审、阅片制度，做好病例追踪制度及有关记 录。每 2 个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨 论，做好记录，及时分析、总结经验，提高诊断质量水平。 6.1.3.2.4、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见 有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。 6.1.3.3 护理组 6.1.3.3.1、做好每日登记管理工作及住院患者记费与核对工作。 6.1.3.3.2、CT、MRI 室护士严格遵守各项操作规程及按工作流程管 理执行日常事务。 6.1.3.3.3、DSA 室护士要严格遵守院感相关操作规程及管理制度。 6.1.3.3.4、护理组每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，加以 持续改进。 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 21 - - 6.26.2 核医学科质量管理核医学科质量管理 根据放射性同位素与射线装置放射防护条例以及国家有关 标准、规范，结合我省实际，制定本方案，以保证核医学诊断质量。 6.2.1.临床实验室必须建立并遵守质量保证（QA）的政策和程序， 用所建立的 QA 政策和程序来监测和评价整个检验过程（分析前、分 析中、分析后）的质量。实验室的 QA 规划必须能评价其政策和程序 的有效性；识别并纠正问题，保证报告检验结果准确和及时；保证 工作人员合适和有能力。 6.2.2.科室成立质控小组，由科主任任组长，富有经验的医师和技 师为成员，不定期进行指控检查，检查报告须主治医师以上医师签 发，疑难问题须全科讨论，必要时邀请其他科室参与。 6.2.3.放射性药品采购入库时要核对核素名称、剂量、包装、日期 等要素。 6.2.4.对送检保本要认真核对；名称、年龄、性别、床号。 6.2.5.配合相应的检测设备如；活度计、表面污染测量仪等。 6.2.6.实验室报告必须及时地送给申请标本检验的负责人士，或负 责使用检验结果的人士或最初提出申请检验的实验室。 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 334 医院管理方针 - - 22 - - 6.36.3 放射、介入科管理制度放射、介入科管理制度 6.3.16.3.1 目的目的 规范日常工作,提高投照质量及诊断符合率。 6.3.26.3.2 适用范围适用范围 全体放射、介入科工作人员。 6.3.36.3.3 工作程序工作程序 6.3.3.16.3.3.1 接诊接诊 6.3.3.1.1 技师为首诊负责制责任主体，认真接待每一位病人，做 到主动、热情；遇有排队等候时，请耐心做好解释工作，做到有问 必答，树立放射科良好窗口形象。 6.3.3.1.2 出现推诿病人情况时，扣发当事人当月绩效 30 元/次。 6.3.3.1.3 对出现投诉的当事人，一经查实，扣发当月绩效 50 元/ 次。 6.3.3.1.4 因为任何原因造成科室被投诉到医院的，科室将责任到 个人 。 6.3.3.1.5 对接待危、急诊患者，摄片技师应在最短的时间内处理 完，必要时可请报告医师以协助完成。 6.3.3.1.6 严禁任何个人私自收费，科室将保留追究当事人责任的 权利。 6.3.3.2.6.3.3.2.工作态度工作态度 6.3.3.2.1 技师在摄片前应仔细阅读申请单上相关信息，严格执行 申请部位所要求的投照体位，若申请部位有明显错误之处，技师有 影像科工作手册 - - 23 - - 权拒绝执行并与开单医生沟通或上报科室负责人处理，严禁将矛盾、 错误展示给患者，若因此发生纠纷的，对当事人予以 50%责任处罚。 6.3.3.2.2 技师应尽量除去患者所摄片部位内的衣物、饰物、敷料 等；具体摄片流程按相关机器的操作流程执行，严禁肆意浪费电能， 对拒不改正者扣发当月绩效 50 元/次。 6.3.3.2.3 对摄片出现的信息核对不准确而拒不改正或者当月连续 出现三次以上者，扣发当月绩效 30 元/次，若同时出现差错事故， 则按事故严重程度另行处理。 6.3.3.2.4 报告医师应该在摄片结束后，按照省厅要求，急诊半小 时、平诊 2 小时内出具报告结果，对部分急躁患者应该做好耐心解 释工作。 6.3.3.2.5 报告医师在出具报告过程中，如申请单病史提供不详的， 可根据需要亲自采集病史，严禁提供涉及疾病相关治疗方面的意见， 以免给临床医生实施治疗造成不必要的影响，甚至让医院蒙受损失； 对违规者将视情节轻重予以警告、扣发绩效等处罚。 6.3.3.2.6 擅自不执行检查申请单项目的，首次扣发绩效 20 元/次， 再次发生按双倍扣罚，以次类推，达 5 次及以上者，停发当月及下 月绩效。 6.3.3.2.7 当班诊断医师有义务对技师摄片质量进行监督并指导， 对其显著违规及差错责任而不予以纠正的，当班诊断医师承担 30% 连带责任（包含涉及绩效处罚） 。 334 医院管理方针 - - 24 - - 6.3.3.3.6.3.3.3.登记管理登记管理 6.3.3.3.1 正常行政班时间，登记员应该爱岗敬业，坚守岗位， 确因有事需要暂时离开岗位，务必报告科主任或交待其他当班人员， 以协助完成其份内工作。 6.3.3.3.2 登记员应主动热情地接待每一位受检患者，为其进行 影像登记编号（包括数字摄片、CT、造影等） ，当系统出现老号码提 示时，应尽量使用其最近一次检查的影像号作为其当前检查的编号 6.3.3.3.3 登记员应该通过网络及时发现已完成检查的患者，并 将诊断结果与胶片对应好发出给患者，并由患者或其家属签字领取。 6.3.3.3.3 登记员休息期间，由当班技师完成登记编号工作，并 做好台帐登记。 6.3.3.3.4 登记员应该在每天早上上班后，将当天之前的所有申 请单进行整理并按日期进行归档，各类“体检”及“免费”申请单 将单独归档。 6.3.3.3.5 影像科将适时推出诊断报告配送服务，以服务住院患 者；配送服务启动后，登记员应该将住院患者的影像检查归档好， 将交由科室护工或指定配送员送达相关科室，并做好签收记录。 6.3.46.3.4 劳动纪律劳动纪律 6.3.4.1. 严肃劳动纪律，做到不迟到不早退，有事做到事先请 假。 6.3.4.2. 上班期间不离岗、脱岗，确实有事需要暂时离开者请 影像科工作手册 - - 25 - - 与其他当班人员协调好，并说明去向及联系方式。 6.3.4.3. 对无故迟到（早退）5 分钟以上并遇待诊患者或因迟 到/早退而造成不良影响，每次扣罚当月绩效 2 元/分钟，累计达 1 小时则直接扣除当月绩效，若拒不改正者则按矿工处理；如同时有 其它处罚项目则累计到下月再执行；其中 50%将用于奖励为其承担 过错者，另 50%冲入科室预备金。 6.3.4.4.对要求休假者，则按医院相关文件精神执行。 6.3.56.3.5 安全生产安全生产 6.3.5.1.科室负责人对全科安全生产及防火、防盗负总责。 6.3.5.2.当班工作人员应确保科室财产安全，在遇有不可抗力的 原因造成财产损失的，应立即报告科室负责人或直接报告总值班； 严禁随意支配公共财产，造成损失的将被追究责任。 6.3.5.3.当班工作人员应安全用电，在使用大功率电器时必须亲 自在场，确保用电安全；做到不必开的灯不开，合理地对机器断电 以保护机器及最大限度节约用电。 6.3.66.3.6 奖惩奖惩 科室对相关违规、违纪行为严肃处罚；对好人好事、医院通报嘉 奖、技术革新等行为予以奖励，奖励标准为最低 50 元，最高 300 元， 视具体情况而定。 6.3.76.3.7 科务会制度科务会制度 6.3.7.1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计 划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内 334 医院管理方针 - - 26 - - 有关问题，促进科内工作开展。 6.3.7.2、科务会由科主任主持，各组长及其它有关人员参加，遇到 特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。 6.3.7.3、科务会一般一周一次，特殊情况可临时召开。 6.3.7.4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决 议执行。 6.3.7.5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院 长或有关部门同意后方可执行。 6.3.86.3.8 交接班制度交接班制度 6.3.8.1、各检查室人员下班前应完成本室工作，未完成的工作，需 与接班人员交班后下班。 6.3.8.2、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务， 接班前或交班不清楚，必须坚守岗位或处理遗留问题再下班。 6.3.8.3、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示 科主任处理。 6.3.8.4、早晨下夜班与上班人员必须做好交接班记录。 6.3.96.3.9 业务学习制度业务学习制度 6.3.9.1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习制度。 6.3.9.2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举 办专题讲座，以助知识更新。 6.3.9.3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开 影像科工作手册 - - 27 - - 展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申 请报告上报院医务科，获准后方可进行。 6.3.9.4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。 6.3.9.5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技 士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容 考核。 6.3.106.3.10 放射介入、造影前讨论制度放射介入、造影前讨论制度 6.3.10.1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后 进行检查。 6.3.10.2、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申 请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。 6.3.10.3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨 论，由特检医师作介绍，然后由科主任或和主治医师以上人员综 合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术 前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。 6.3.10.4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教 处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床科室一同讨论，然后 在科主任主持下，开展新项目检查工作。 6.3.116.3.11 急诊处置制度急诊处置制度 为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减 少医疗差错，特制定以下急诊条例： 334 医院管理方针 - - 28 - - 1.急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者； 2.急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者； 3.脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； 4.急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； 5.各种失血患者和严重过敏性休克； 6.危重病人和抢救病人床边拍片； 对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症 处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。本科室应备有氧气瓶，氧 气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理组负责随时清理补充， 以利应急。本科急救药品一律不得外借。 6.3.126.3.12 电离辐射危害告知制度电离辐射危害告知制度 6.3.12.1、放射诊疗工作人员对患者和受检查者进行医疗照射时， 应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化原则，有明确的医疗目 的。 6.3.12.2、严格控制受照剂量；对邻近照射的敏感器官和组织进行 屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。 6.3.12.3、放射诊疗工作人员在告知患者和受检查者电离辐射的同 时，还让患者或其家属进行签字，对方签字同意后方可进行放射诊 疗检查。 6.3.12.4、对放射诊疗场所应安装必要的报警装置，提示患者和受 检者此处存在电离辐射。 6.3.12.5、对育龄期妇女腹部或骨盆 X 射线检查前，应问明是否怀 影像科工作手册 - - 29 - - 孕；非特殊需要，对受孕期妇女禁止进行 X 射线检查，并详细解释 电离辐射的危害性。 6.3.12.6、各受检机房必要张贴电离辐射的安全警示标志及相关告 知情况。 6.3.136.3.13 读片室管理制度读片室管理制度 6.3.13.1、读片室为医师工作场所，非工作人员非请勿入。工作期 间禁止大声喧哗，应保持工作环境安静。 6.3.13.2、工作场所内严禁吸烟、吃零食等。 6.3.13.3、工作人员应爱护公物，电脑、打印机等公共财务不得随 意支配。 6.3.13.4、工作人员应该保持工作台面干净整洁。 6.3.13.5、每天下班前应将当前班次所有检查申请单整理好。 6.3.13.6、工作场所应该在八小时工作时间以外除保持必须工作的 电脑开机外，其它电脑应该及时关闭，并在离开工作场所时随手关 闭照明、风扇等其它供电设备。 6.3.146.3.14 乳腺钼钯室管理制度乳腺钼钯室管理制度 6.3.14.1、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗， 保持工作环境安静。 6.3.14.2、机房内严禁吸烟、吃零食等，保持机房整洁。 6.3.14.3、技术操作人员应由女性技师承担，特殊情况下只能由男 性技师操作时，必须事先征得患者同意并由家属陪同。 6.3.14.4、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。 334 医院管理方针 - - 30 - - 6.3.14.5、维持机房温度和温度恒定，保证机器处于正常工作环境。 6.3.14.6、技师应遵守操作规程。 6.3.14.7、应定期做好机器的清洁等日常维护工作，并记录。 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 31 - - 6.46.4 核医学科管理制度核医学科管理制度 6.4.1 定期讨论在贯彻医院核医学方面的质量方针和落实质量目标， 质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录 文件。 6.4.2.凡需放射性同位素检查，治疗的病员，由临床医师填写申请 单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经同位素室同意， 方可办理。 6.4.3.同位素仪器的使用，药品的分装、投药，必须严格执行操作 规程，防止扩大污染和差错事故。 6.4.4.病员服用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种， 剂量，用法，准确无误后在实验室内服用。对应用不同同位素的病 员，须分开病室。 6.4.5.经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。 6.4.6.严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定，放射性同位素 制剂须有专人保管。建立并执行来药登记，核实制度，存放于专用 储藏室内。设立专用登记本，定期请点，严格交接手续，有疑问， 必须马上报告科主任和院领导进行清查。 6.4.7.科内必须有急救药品和设备，医师要掌握抢救技能。 6.4.8.对防护用具放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规 定进行妥善管理和处置，并有应急处置的预案。 6.4.9.每天由上级医师主持集体读片，确保诊断质量，经常研究诊 断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 334 医院管理方针 - - 32 - - 6.4.10.按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊 断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师的指导下工作， 不得独立执业。 6.4.11.按要求做好防护和保健工作。 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 33 - - 6.56.5核医学放射性药品管理制度核医学放射性药品管理制度 6.5.1、根据国务院放射性药品管理办法制定本管理制度。 6.5.2、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或 者其标记药物，主要包括裂变制品，推照制品，加速器制品，放射 性同位素发生器及其配套药盒，放射免疫分析药盒等。 6.5.3、医院使用放射性药品必须取得放射性药品使用许可证 ， 放射性药品使用许可证有效期为 5 年，期满前 6 个月向省食品 药品监督管理局提出申请换证。 6.5.4、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中介单位 和个人。 6.5.5、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其 医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。 6.5.6、放射性药品的采购有使用科室至少提前 1 周提出放射性药 品领药计划单 ，采购人员复核后交药剂科主任、分管院长审批，定 点采购。 6.5.7、放射性药品应存放于指定的活性实验室内，并有安全防护措 施。 6.5.8、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。 6.5.9、放射性药品使用后废物（包括患者排出物）应分类处理，并 按照国家环保和辐射防护的有关规定处置。 334 医院管理方针 - - 34 - - 编制： 部门领导审核： 主管领导审核： 影像科工作手册 - - 35 - - 6.66.6 放射性废物处理方案及措施放射性废物处理方案及措施 6.6.1、目标 确保放射性废物排放达标，减少环境污染，保护现在和将来人 类的健康与环境。 6.6.2、程序 6.2.2.1、放射性废气的处理 放射性药物特别是碘 131 操作均在通风橱内进行，通风橱烟道 排放口高于周围 50m 范围内建筑物屋脊高度 3m，由于我科只有碘 131 会产生少量放射性废气，因此直接经通风橱排入大气。 6.2.2.2、放射性废液的处理 我科产生的放射性废液主要为患者的排泄物及放免产生的少量 废液，因均不超过国家规定的 1104 4Bq/L 的浓度，所以经大量清水 稀释后