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附件2北京市科普基地申请书 单位名称：所在区县：申报时间：北京市科学技术委员会北京市科学技术协会年 月 日申报单位信息：单位名称：基地名称：单位机构代码：主 管 单 位：单 位 性 质: （）1.学校 2.博物馆 3.科技馆4.研究院所5.企业 6.团体 7.其它申报基地类别： （）1.科普教育基地 2.科普培训基地3.科普传媒基地 4.科普研发基地联系人：联系电话：单位地址：通讯地址：邮 编：E-mail：所在区县：申报理由：（包括：单位基本情况、基地科普特色、主要科普载体、科普工作实力、开展科普活动情况、社会认同度等）单位主管科普负责人职务姓名联系电话E-mail科普工作部门负责人职务姓名联系电话（手机）E-mail基地日常工作联系人职务姓名联系电话（手机）E-mail相关科普工作制度、本年度工作总结和下一年科普工作计划名称：（附文本）年科普投入财政投入： 万元单位投入： 万元其它投入：（请注明来源） 万元科 普 设 施场地占地面积建筑面积使用面积展厅面积活动室面积教室面积室外活动面积室外展区面积放映厅个数座位数主要科普设施及器材：（教育基地：重点说明科普载体情况；培训基地：重点说明教学设施；研发基地：重点说明开发研究科普产品的技术设备；传媒基地：可以不填。）科普教育基地固定展陈（个）年推出专题展（个）年推出主题活动（个）组织或参加大型科普活动（次）年对外开放天数（天）年参观或参与活动人次（次）对青少年的优惠政策：（附文本）科普培训基地已编制过各类科普培训教学大纲已编写过科普培训教材已执行过科普培训课程计划已开展过科普培训班已培训过科普人员个套个个人次科普传媒基地电台、电视台年安排科普节目固定科普栏目设置与播出专题科普节目播出个期数小时/月个小时/年出版社、期刊、报纸发行科普作品出版社年出版科普作品总量科普期刊、科普报刊年发行量非科普期刊、科普报刊固定科普栏目个数固定科普栏目占全部栏目比例发行量种册份个%份科普研发基地科普产品研发方向：已研发过科普产品套件基地主要科普人员姓名性别受教育情况职务职称从事工作所在部门学历专业申报单位负责人签名:申请单位（章）年 月 日主管单位（章）年 月 日区县科委推荐意见： 区县科委（章） 年 月
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