医院等级评审申请书.doc

医院等级评审申请书医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 申 请 等 级 级 等申 请 时 间年月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 二一一年十月A 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数 张，实际开放 张A12建筑设施A121医院占地面积 （M2）A122医院建筑总面积 （M2）A1221业务用房建筑总面积 （M2）A12211门诊建筑面积 （M2）A12212住院建筑面积 （M2）A1222辅助用房建筑面积 （M2）A1223生活用房建筑面积 （M2）A123每床建筑面积 （M2）A124病房每床净使用面积 （M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县人口数 万（人）A212就诊病人疾病构成A2121急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21211 （疾病名称） A21212 （疾病名称） A21213 （疾病名称） A21214 （疾病名称） A21215 （疾病名称） A21216 （疾病名称） A21217 （疾病名称） A21218 （疾病名称） A21219 （疾病名称） A212110 （疾病名称） A2122住院病人前十位疾病构成（顺位）A21221 （疾病名称） 占出院总人数的 A21222 （疾病名称） 占出院总人数的A21223 （疾病名称） 占出院总人数的 A21224 （疾病名称） 占出院总人数的 A21225 （疾病名称） 占出院总人数的 4A21226 （疾病名称） 占出院总人数的 A21227 （疾病名称） 占出院总人数的 A21228 （疾病名称） 占出院总人数的 A21229 （疾病名称） 占出院总人数的 A212210 （疾病名称） 脑 占出院总人数的 A213住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2131 （死亡原因） 占死亡总人数的A2132 （死亡原因） 占死亡总人数的A2133 （死亡原因） 占死亡总人数的 A2134 （死亡原因） 占死亡总人数的 A2135 （死亡原因） 占死亡总人数的 A22教学任务 接受进修人数 人，乡镇卫生院全科医生转岗培训 人，接受临床实习人数 人。A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长 人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A33-1其他院级领导姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 、 年 从事管理工作年限 年 A33-2其他院级领导姓名 王、 性别 、 年龄 4、 文化程度 、 专业、 职称 、 参加本专业工作时间、任现职年限 、 年 从事管理工作年限 、 年 A33-3他院级领导姓名 、 性别 、 年龄 、 文化程度 、 专业 、 职称 、 参加本专业工作时间 、年 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A4组织机构及科室设置A41 职能机构13：医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。A42临床科室内 科（消化、内分泌、心血管）床位数 张 占总床位数 心内科（神经内科、心血管、呼吸）床位数 张 占总床位数 外一科（骨科、脑外科、普外科）床位数 张 占总床位数 妇产科 床位数 张 占总床位数 儿 科 床位数 张 占总床位数 五官科 床位数 张 占总床位数 肿瘤科 床位数 张 占总床位数 外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位数 张占总床位数 肾内科 床位数 张（透析机）感染科 床位数 张 占总床位数 急诊科 观察床位数 张；急诊抢救床 张手术麻醉科 手术间 间门诊科室：除A43医技科室检验科（临检、生化、体液、血清、细菌、免疫）、血库、病理科、药剂科（西药房、中药房）、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜）、放射科（CT、X诊断、数字胃肠）、病案室。A44其他：预防保健科、健康体检科。A45区域优势专业：儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。A5人员编配A51医院编制数 人A52现有职工总人数（含非编人员数） 人卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 %行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 %A53床位与卫生技术人员之比 ；床位与医师之比 ；床位与护士（师）之比 。A54医师总数 人 中医执业（含助理）医师总数 人中西医结合执业（含助理）医师总数 人主任医师 人，主任中医师 人；副主任医师 人，副主任中医师 人；主治医师 人，主治中医师 人，中西医结合主治医师 人；住院医师 人 住院中医师 人。副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 A55护士总数 人：主管护师 人，护师（士） 人。A56技师总数 人A57检验师总数 人：主管检验师 人，检验师（士） 人；A58药师总数 人：主管药师 人，主管中药师 人，药师（士 ）人。 A59工程技术人员 人，工程师 人A510非编人员数 人：医生 人，护士 人，其他卫生技术人员 人，行政、工勤人员 人A513主要科室中高级卫生技术人员配备情况儿内科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人胸外科 副主任医师 人 主治医师 人 脑外科 副主任医师 人 主治医师 人 普外科 主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人泌尿外科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人骨外科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人妇产科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人眼科 副主任医师 人 主治医师 人耳鼻喉科 副主任医师 人 主治医师 人 口腔科 主治医师 人心血管科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人神经内科 副主任医师 人 主管护师 人消化内科 主治医师 人 主管护师 人内分泌科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人呼吸内科 主治医师 人 主管护师 人感染科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人肿瘤内科 主治医师 人 主管护师 人肾内科 主治医师 人 主管护师 人皮肤性病科 主治医师 人 主管护师 人急诊科 副主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人中医科 主任医师 人 副主任医师 人 主治医师 人病理科 主治医师 人 检验科 主管检验师 人 药剂科 主管药师 人麻醉科 主治医师 人 主管护师 人影像科 主治医师 人 输血科 主管检验师 人 主管护师 人体检中心 主任医师 人 主治医师 人 主管护师 人主要大型医疗设备 台套： A7经济情况A71年总收入 万元A711业务收入 万元A7111医疗收入 万元A7112药品收入 万元，占总收入 其中：中药饮片 万元，占 、中成药 万元，占 A7113住院收入 万元A71131医疗收入 元A71132药品收入 万元A71133平均每床日费用 元/床日A7114门（急）诊收入 万元A71141门（急）诊医疗收入 万元A71142门（急）诊药品收入 万元A71143平均每门（急）诊人次费用 元A712财政补助收入 万元A7131专项拨款 万元A713-2其它收入 万元A72年总支出 万元A721工资支出 万元A722医疗支出 万元A722药品支出 万元A723医疗设备购置费 万元A724基建、房屋修善费 万元A73固定资产总额 万元，资产负债率 %,A731房屋建筑 万元A732医疗设备 万元B 主 要 统 计 资 料B1工作绩效B11实际开放床位使用率 %，实际开放床日数 1/年B12 出院人次 /年，病床周转次数 次/年；B13出院病人平均住院日 天B14 入出院诊断合格率 %；B15处方书写合格率 %；B16甲级病案率 %；B17 手术台次 次/年，手术人数占外科出院人数 %B18手术前后诊断合格率 %B19临床主要诊断、病理诊断符合率 B110医院感染率 %B111 医院感染漏报率 %；B112无菌手术切口甲级愈合率 %；B113无菌手术切口感染率 %；B114麻醉死亡率 %；B115危重患者护理合格率 ；B116活产新生儿死亡率 %；B117产妇死亡率 B118 CT检查阳性率 %；B119大型X光机检查阳性率 %；B12