太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表.doc_第1页
太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表.doc_第2页
太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表.doc_第3页
太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

太工鉴申字 第 号 太仓市职工因工劳动能力鉴定申请表工伤职工：单位名称（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话：单位联系人：填表日期：被鉴定人姓名性别工伤职工姓名近 期照 片身份证号码社保编号工伤认定受伤部位发生工伤时间首次诊治医院工伤认定书编号工伤认定书收到时间被鉴定人住址联系电话原鉴定时间及等级(注：未做过鉴定的，可不填)伤 病 情 况简要伤情及治疗经过：鉴 定 类 别1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 2、职工工伤在医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 3、申请辅助器具器具（安装/更换/维修） 4、其他_ 职工本人签字监护人签字市（区）劳动保障部门意见年 月 日 (公章)劳动鉴定申报附以下材料：1.工伤职工身份证复印件；2.伤残职工完整连续的病史资料（病历卡、出院小结）、诊断结论等有关材料的原件和对应的复印件；3.因工负伤的工伤认定书（患职业病者请同时提供职业病诊断书）；4.职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明：1.此表填一份，请按表式要求填写；2.申报时需交纳鉴定费； 3.地址：太仓市柳州路38号 联系电话0512-53583920医学分科类别：简要受伤及治疗经过：医疗检查和鉴定情况：1、劳动功能障碍程度：残情参照鉴定标准 级 条，拟定 级。2、生活自理障碍程度（请对以下项目中存在障碍的打）进食； 穿衣、洗漱； 翻身； 自我移动； 大、小便。医 师 (签章) ： 年 月 日鉴定结论：根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：1.伤残程度为_级；2.护理依赖程度为：完全护理依赖 大部分护理依赖 部分护理依
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论