加速康复外科技术与围手术期中医药干预.doc

加速康复外科技术与围手术期中医药干预【摘要】 介绍了加速康复外科(fasttrack surgery，FTS)这一理念的发展与该技术所包含具体措施，并尝试将该理念运用于围手术期的中医药干预。认为在加速康复外科这一理念的指导下，针对围手术期处理中术前、术中和术后的关键问题，进一步充分发挥中医药的特色和优势，对围手术期术前、术中、术后患者采取一系列综合有效的措施，可以促进患者术后的康复。加速康复外科的理念有望逐步被整合到各类手术中，为手术患者提供最佳的中西医结合诊疗方案，进而全面促进手术患者预后的快速、良性转归。 【关键词】 加速康复外科 围手术期/中医疗法加速康复外科亦即快通道外科(fasttrack surgery，FTS)，是指尽量降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复。与外科快速康复方法(fasttrack rehabilitation in surgery)、促进外科手术后康复程序(enhanced recovery after surgery)的涵义相近。加速病人康复采取的主要措施涉及3个方面：一是术前病人应有体质与精神两方面的准备，二是减少治疗措施的应激性，三是阻断传入神经对应激信号的传导1。1 FTS理念的发展手术的目的是去除病灶、修复组织与重建功能，外科治疗所做的一切努力都是为了治愈患者，但手术成功、治疗失败甚至患者死亡的情况并非罕见。手术患者的机体经过病变所造成的损害后，再一次接受手术治疗所致的创伤，然后再进入到修复、康复的阶段，故患者术后机体的恢复并不只取决于外科医生所能决定的手术过程，还在于对围手术期病理、生理改变引起的应激反应和对延迟术后恢复的危险因素的有效控制2。应激是机体受到物理性创伤、机械性损伤、化学性损害或情绪等引起机体神经、内分泌、内稳态的改变后，内分泌激素增加，导致了机体的炎性反应和一系列改变。因此，术后的康复是否顺利、快速，无疑与手术创伤及围手术期处理所致的应激直接相关。同时，术后较高的并发症、术后疼痛、术后胃肠功能障碍、术后疲劳及睡眠障碍、术后各类留置管等，均可成为影响术后康复的因素，如腹部手术后患者并发症的发生率仍高达20%以上3。Fast track技术最初于20世纪70年代用于急救患者的救治，是通过特别设置的一系列特别的措施而使患者得到快速的入院及救治。20世纪90年代快通道外科最早用作冠脉搭桥手术加速康复一组的治疗措施，2001年这一理念被推广应用到其他类手术，并将其命名为fast track surgery，目的在于加速手术患者的康复4-7。这一新的外科模式现已扩展到多类手术中，是一种利用多学科技术密切协作，将一组疼痛控制、麻醉、手术方式等新的技术与术前术后促进康复的方法有效结合，从而达到降低手术应激反应、减少术后并发症、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的8-11。例如，利用FTS技术可使腹腔镜肾切除患者术后疼痛减轻、住院时间缩短，患者术后满意程度提高，加快了患者的恢复12。Husted H等13在关节成形术中应用FTS技术使患者住院时间缩短，住院费用减少。在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复的FTS理念14有望逐步被整合到各类手术中，进而全面促进手术患者预后的快速、良性转归。2 FTS技术的主要措施及存在的主要问题2.1 FTS的主要措施 国内外的文献中，FTS技术较多应用于胃肠外科，其实施要点主要包括术前告知病人手术计划以取得病人的合作、适当的术前营养支持、合理的麻醉方法、积极采用微创技术、不常规应用鼻胃管和引流、术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)、应用持续胸段硬膜外置管止痛、术后早期促肠蠕动、术后早期经肠进食、术后早期病人下床活动等。在这些措施中，除提到应用微创外科外，其他的结肠手术技术操作主要是改善了围手术期处理，亦即采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，减少病人的痛苦，减少医疗措施带来的应激，加速病人术后的康复1，15-18。FTS不是简单的手术操作，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低机体由此而产生的反应，尤其是负效应反应，加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。更多手术可望依据FTS的理念制定关键性的步骤(critical pathways)，以达到快速康复的目的1。目前，FTS的理念和方法已运用于更广泛的外科领域,术前、术中、术后的各种有效措施被充分应用,如术前患者教育，术中采用更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应，强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养，都是实施FTS的主要措施7。术前告知患者手术可能采取的方案及围手术期处理措施，能够减轻患者的恐惧、焦虑以及对镇痛的需要，使患者能够更好地配合医护人员完成手术的实施19。术中FTS的重点在于减轻外科应激。研究证实微创技术的应用较传统的手术更能减少手术应激，从而利于术后的康复20;持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征21;Nisanevich等22研究发现，与对照组相比，腹部手术中补液量少于2500mL可显著降低术后并发症发生率，加快胃肠道功能的恢复，缩短住院时间;南京军区南京总医院总结了快通道麻醉在加速康复外科中的作用23，认为快通道麻醉(fast track anesthesia)可使麻醉医生从仅提供最佳的手术条件和术后镇痛的医生转变为围手术期医生，其提供的技术也包括了优化术前治疗、保证最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、止痛消除不适、加速术后功能重建等。术后强化康复治疗。如术后止痛，近来的研究重点是多种药物的联合使用，如非甾体类抗炎药、COX2抑制剂、对乙酰氨基酚、氯胺酮、糖皮质激素和系统应用利多卡因等。今后研究的方向是如何联合应用上述药物增加止痛效果、减少应激，减少对硬膜外麻醉的依赖7。术后胃肠功能障碍是影响患者术后康复的重要因素之一。一般认为腹部手术患者术后6h即可服用流质饮食14，南京军区南京总医院23在快通道外科促进术后肠麻痹恢复的影响研究中发现，对于大多数患者来说，术后肠道休息并非必需，相反早期、小量口服饮食，不仅胃肠道能耐受，并且能明显缩短术后肠麻痹恢复时间;鼻胃管减压不宜用于所有的术后患者，只有那些腹胀及呕吐严重或者一些特定的腹部手术患者才考虑使用;尽可能使用微创手术;目前并无特效药物能够迅速促进胃肠功能恢复;持续胸椎硬膜外麻醉加用布比卡因可促进肠麻痹的恢复;减少阿片类镇痛药用量，使用非甾体抗炎药物，可降低术后肠麻痹的严重度，加速康复;肠内营养的耐受程度及腹部检查的正常化，利于更准确地判断术后肠麻痹发生、发展及转归;正确使用直肠栓剂或缓泻药可使腹部大手术患者肠排空加速，康复加快。采用综合治疗措施，并把它们作为快通道外科的治疗的一部分，可明显改善腹部手术患者全身状况，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间24。2.2 FTS应用存在的主要问题 FTS是微创和损伤控制理念的深化，是为了在整体上最大程度地减少损伤，以期达到快速康复的目的，这种理念的形成是外科医生的不懈追求的结果，也是现代医学和社会发展的必然。在此理念指导下的围手术期全程处理的效果，尚需要大样本临床研究资料的数据支持。目前，在具体应用该技术时，首先需要正确理解FTS理念。应充分地考虑患者的病情、整体状态、医疗技术水平和后续治疗等客观条件，综合评价选择FTS技术的代价及获益，遵循一般原则与个体化选择应用相结合。2l世纪是外科微创化的时代，患者的利益将主导一切医疗活动。FTS患者术后的恢复应是生理、心理及社会协调适应能力等方面全方位综合的快速，而非单纯时间意义上的快速。一味地追求缩短住院时间而患者恢复质量差、再入院率高或远期生存率低并不是FTS追求的理念和目的19。其次，目前尚缺乏FTS的实施标准和规范。FTS的根本目的在于促进手术患者快速康复。随着其技术内容的不断完善，现已逐步成功地应用于外科各个领域，并为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化处理提出了严格的要求1。虽然大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间，但这一领域仍处于探索之中，FTS技术的实施目前尚无统一标准，尚未形成处理常规而广泛应用于外科实践2，今后仍有待于深入的研究。3 FTS与围手术期中医药干预围手术期中医药的应用己积累了较为丰富的临床实践经验，近10年来该方面的研究进展较快，包含了术前、术中和术后的干预，这些研究成果对于促进手术患者的快速康复具有一定意义。(1)术前评估和有效的中西医结合干预。术前科学评估有利于正确的手术决策;合理的术前准备包括利用中医中药通里攻下的治疗原理开展结直肠手术前肠道准备，在一定程度上取代传统的抗生素肠道准备，减少了抗生素带来的不良反应，有利于促进患者术后整体的康复;中西医结合治疗急腹症和外科感染性疾病，利用中医中药的临床疗效优势，可以缓解急性症状，提高患者的抵抗能力，变急诊手术为择期手术，可降低手术病死率和术后并发症;根据中医学虚则补之的治疗原则，运用中医中药可改善患者的营养状态，为手术创造良好条件25-27。(2)将中医扶正祛邪的理念运用于新型手术设备和手术技巧的应用之中。手术应激、术后疼痛和术后肠麻痹是影响术后病人康复的主要因素。中医学理论与现代手术技术的有机融合为围手术期中西医结合处理提供了新的理念，从而有利于减少手术应激。如刮吸解剖技术中以阴阳平衡为纲，达到了去留清晰、刚柔相济、厚薄适宜、快慢结合。近10年来10000多例的普通外科手术实践证实了中医理念贯穿于外科手术之中，能使中医院的外科治疗突破传统中医外科的局限，提高手术技术，利于现代中医外科的发展28。(3)术后并发症的防治。应用中医药调节全身功能可促进术后康复。中医药在防治手术后并发症如术后感染、术口愈合、术后胃肠功能紊乱等方面具有独特的优势29-30。如目前国际公认的只要肠道许可，首选肠内营养所主张的术后早期肠内营养支持，这与中医学脾胃学说理论是一致的31。高血压性中、大量脑出血血肿清除术和中医药治疗的研究认为32-33，术后并发症是影响高血压脑出血术后病死率的重要因素，中西医结合综合治疗能降低病死率，可能与中医药辨证论治、整体调理、减少全身并发症的发生尤其是肺部感染有关。另一项研究成果为中西医结合治疗股骨头坏死的研究34-36。此项研究积累了近20年来4000余例以中药为主的保守治疗经验、3000多例( 4000余髋)保髋手术治疗经验、1000余例人工关节置换手术经验，尤其是近年来，提出了股骨头坏死围塌陷期新理论，并在围塌陷期理论指导下，设计微创手术新技术，术后配合通络生骨胶囊等中药治疗。该疗法已被临床应用300余髋，疗效优异，与切开关节的保髋手术相比，手术创伤小、术后卧床时间短、坏死修复快、关节功能不受影响。中西医结合治疗股骨头坏死临床研究因此获得了国家科技进步二等奖。综上所述，既往在围手术期中医药应用的研究中进行了一定的探索，这些研究成果对于促进手术患者的快速康复有重要的临床意义。但大多数的研究关注于近期症状或患者功能状态的改善，较少涉及远期疗效和生存质量;临床研究中，高质量高论证强度的研究仍显不足，这在一定程度上影响了中医药疗效被公认的程度和推广应用的范围等。围手术期中医药应用的相关研究尚处于起步阶段，特别是针对围手术期处理中术前、术中和术后的关键问题，需要进一步充分发挥中医药的特色和优势，在FTS理念指导下，开展临床和基础研究，以期为手术患者提供最佳的中西医结合诊疗方案。【参考文献】 1黎介寿.对Fasttrack Surgery(快通道外科)内涵的认识J.中华医学杂志,2007，87(8)：515.2姜洪池，孙备，王刚.快速康复外科的新理念值得重视J.中华外科杂志,2007，45(9)：577.3Langelotz C,Spies C,Mller J M,et al.Fasttrackrehabilitation in surgery,a multimodal conceptJ.Acta Chir Belg,2005,105(6):555.4Price D L.Fast trackand new methodology in hospital planning and constructionJ.Hosp Prog，1972，53(6)：50.5Engelman R M，Rousou J A，Flack J E，et al.Fasttrack recovery of the coronary bypass patientJ.Ann Thorac Surg,1994,58(6):1742.6Kehlet H.Surgical stress and postoperative outcome.From here to whereJ?Reg Anesth 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