医院等级评审必备资料之医院感染控制制度三.doc

医院等级评审必备资料之 医院感染控制相关工作制度三目录十一、手术室消毒隔离制度十二、消毒供应室消毒隔离制度十三、新生儿病室消毒隔离制度 十四、口腔科消毒隔离制度 十五、血透室消毒隔离制度 十六、内镜室消毒隔离制度 十七、重症医学科消毒隔离制度 十八、感染性疾病科消毒隔离制度 十九、隔离病房的消毒隔离制度 二十、检验科及实验室的消毒隔离制度 二十一、输血科的消毒隔离制度 二十二、病理科的消毒隔离制度 二十三、普通病房的消毒隔离制度 二十四、注射室的消毒隔离制度 二十五、处置室的消毒隔离制度 二十六、医院感染管理组织建设及责任制管理 二十七、医院感染管理责任追究制度 医院感染控制相关工作制度十一、手术室消毒隔离制度 一、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。 二、手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内作敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。 三、凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，应标注说明送消毒供应中心按消毒供应中心管理规范中器械清洗、消毒灭菌程序处理后备用。 四、手术室对手术病人作好详细记录，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染控制科研究感染原因，及时纠正。 五、手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。手术器械及物品必须一用一灭菌。六、备用物品刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌，无菌持物钳干式保存，使用时记录打开时间，每4小时更换一次。七、手术中应随时保持手术台的清洁及干燥，手术完毕后立即用流动水冲洗器械上的血迹，及时送消毒供应中心处理。八、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。九、 各种内镜的使用、清洗、灭菌应严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求执行。十、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。十一、无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，每日更换。固定的器械或敷料定期检查、定期灭菌，过期物品或可疑物品应重新灭菌。十二、无菌手术与污染手术要求在不同的洁净条件下进行，两台手术之间要进行清洁地面和净化空气。手术结束后的污物应放置在污物存放处，以免随意堆放造成二次污染。十三、接送病人的推车应定期消毒，车上物品保持清洁。十四、应有定期的清洁卫生制度，定人、定点、定时做好清洁消毒工作。十二、消毒供应室消毒隔离制度一、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。 二、送回供应室的医疗器械、器具等，按照清洗操作规程进行清洗、干燥、监测、打包、消毒或灭菌后备用。 三、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放，每周彻底擦拭。四、凡被传染病人或可疑传染病人、特殊感染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒或高压灭菌后再做常规清洁消毒灭菌处理。 五、预真空压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器符合质量要求（有物理、化学、生物监测）每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。六、认真执行检查制度，各类无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。十三、新生儿病室消毒隔离制度1、医务人员进入新生儿病室要换室内工作服、工作鞋，进行各类诊疗、护理操作时必须带口罩、帽子。严格限制非工作人员进入患感染性疾病者禁止入室。2、新生儿病室应保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，按时使用动态空气消毒机。3、新生儿病室使用的医疗器械、用具及物品必须达到无菌标准；一次性使用的医疗、器具证件齐全，在有效期使用，一人一用一消毒，不得重复使用，使用后按感染性、锐器性医疗废物处置。4、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应每日更换，清洗消毒，可重复使用的呼吸机管路交由消毒供应中心集中处置。5、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒。6、新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单应终末消毒。7、医务人员在诊疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。医疗废物管理按医院相关规定执行。8、发现特殊的或不明原因感染患儿实施单间隔离，专人护理，用品专人专用专消毒，不得交叉使用。9、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染。10、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。十四、口腔科消毒隔离制度一、弯机头涡轮机用75%乙醇棉球或碘伏棉球擦拭消毒，牙钻头采用快速压力蒸汽灭菌。二、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿刀、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）必须一人一用一灭菌，口镜 、吸唾器、印模一用一消毒。三、每人使用后的可重复使用的诊疗器械、器具，必须按照器械的清洗消毒灭菌操作技术流程进行清洗消毒灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应清洗消毒。四、供应室领取的消毒物品（如纱布、棉球、手套等），应按日期次序分类存放于清洁专柜内，标志清楚（科室、名称、消毒日期及有效期），有效期710天。五、无菌容器及持物钳（镊）筒每周压力蒸汽灭菌两次，如有污染随时更换。消毒液液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上23cm处，或浸至持物钳23以上。六、牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。七、不能使用压力蒸汽灭菌的无菌器械应浸泡于2%戊二醛中浸泡10小时以上，使用前用无菌水冲洗干净。八、进行穿刺、拔牙或小手术时，应严格按照无菌操作原则。九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用含氯消毒液浸泡消毒。十、使用后的一次性口腔专用包、一次性针筒和手套等医疗废物，按照医疗废物进行分类收集，由专人统一回收交医疗废物暂存点，由医废处理中心统一回收处理。十五、血透室消毒隔离制度一、建立健全消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程。二、操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。三、严格执行无菌操作技术，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。四、对血液透析机定期消毒，严格监测。一次性透析器、管路应一次性使用。五、患者透析前须做肝功能全套检查。对阳性患者，定机透析，透析后机器进行严格消毒。六、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。七、加强透析液制备输入过程的质量监测。八、患者的被褥一人一用一换，一经污染必须随时更换。九、加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的预防控制措施。十、限制探视，若病情需要，每一患者仅允许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。十一、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。十二、配制B液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手严格操作。十三、透析液的监测要求 血液净化系统：必须每月对透析器的透析液、透析用水进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析用水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析器人口或出口透析液的细菌菌落总数必2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。十四、凡使用后的透析用品均视为医疗废物，应按照国家医疗废物管理条例，卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法相关要求分类收集，由专人回收并填写交接联单，联单保存三年。十六、内镜室消毒隔离制度一、内镜的消毒必须用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。进入无菌组织器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳必须灭菌，能使用压力蒸汽灭菌的尽量使用压力蒸汽灭菌，也可采用低温灭菌；如使用2%戊二醛浸泡，必须浸泡10小时后用无菌水充分冲洗后方可使用。二、操作人员在操作过程中必须严格执行无菌操作技术，严格执行手卫生规范。三、用后的内镜及附件应立即除去污染、清洁、清除管道中血液、黏液及用高压气枪冲净内镜内的残留组织，洗净的内镜应。四、内镜清洗、消毒、灭菌必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求。五、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。六、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。七、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。八、一次性用品做到一人一用，用后按照感染性废物处理，抽吸管一次性使用，吸引器每次用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡半小时清洗备用。 九、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周灭菌二次。十、内镜清洗操作人员做好自身防护。十一、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。十七、重症医学科消毒隔离制度一、基本设施要求危重症医学科设于病室最清沽的区城内，进人前有缓冲间，备有更衣柜及鞋柜，洗手池.消毒洗手液和擦手液等。二、对工作人员的要求（一）严格遵守无菌操作技术及消毒渭隔离制度。（二）在保障有效治疗和护理的前提下，尽量减少危重症医学科内人员流动，严禁有呼吸道感染人员进入。（三）严格执行洗手制度.要求在接触两个患者和两张床之间，各种技术操作及无菌操作前后.处理尿壶和便盆后，以及进人或离开危重症医学科时.均要认直洗手及擦拭，以防医源性感染的发生。（四）任何人进入危重症医学科都必须穿工作服，戴口罩及帽子，更换拖鞋或穿鞋套；外出时，必须更换外出鞋。三、物品消毒制度（一）患者应固定使用呼吸机管道、氧气湿化瓶等物品，用后（或定期）用含有效氯500mg/L的84消毒液浸泡30min。（二）换药及治疗用过的器具初洗后再送供应室回收。（三）危重症医学科内的敷料及污染应放至至黄色医疗垃级袋，凡特异性感染的患者用过的敷料应送入焚烧炉焚烧。十八、感染性疾病科消毒隔离制度一、医护人员衣帽整齐，接诊不明原因发热病人、传染病人或疑似传染病人时，应根据不同的病种采取不同的消毒隔离防护措施，严防交叉感染。二、不同的传染病病人应分别安置；肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定，肠道门诊必须设立专用厕所，建立每日消毒制度。三、医务人员对传染病患者进行各项诊疗操作时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴工作帽及口罩。必要时穿隔离衣、戴防护口罩、手套、鞋套及防护眼镜。诊治每位病人前后要严格洗手或卫生手消毒。手消毒可用快速手消毒剂擦拭，作用1-3分钟。四、体温表、压舌板等诊疗用品，严格做到一人一用一消毒。不能专用的血压计、听诊器、治疗盘等治疗护理用具用后应立即消毒。如遇污染均应先消毒，后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。五、传染病病人更换下来的衣物、被单等物品应放入双层黄色塑料袋中并有明显标识，密闭送清洁公司单独浸泡消毒清洗。六、由感染性疾病科门诊护士负责感染性疾病科门诊消毒隔离制度的落实。保持室内外清洁，定时通风，采用湿式清扫，用500mg/L含氯消毒液拖地每日2次，空气用紫外线照射消毒每日2次，每次60分钟。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭每日2次。七、诊疗床床单每日更换2次，传染病人用后应及时更换消毒。八、应保持无菌物品在有效期内使用，严格无菌技术操作。九、传染病人的呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液搅拌混匀2小时后倾倒至厕所，消毒液的使用量应大于呕吐物、排泄物量的两倍。十、痰盂、便器及盛装标本的容器，用有效氯2000mg/L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟。十一、尽可能使用一次性的无菌医疗用品，需重复使用的物品或器具必须用后立即采用500mg/L1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再送消毒供应室清洗、消毒或灭菌。十二、防护用品的清洗与消毒（一）可以重复使用的防护用品，应当将使用后的防护用品放入双层黄色塑料袋中封扎，或使用500mg/L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送清洁公司单独清洗消毒。（二）防护眼镜、防护面罩可根据污染情况使用500mg/L1000mg/L的含氯消毒剂、0.2%的过氧乙酸或者75%的乙醇浸泡30分钟后，清洗干燥后备用。十三、感染管理科每月督导检查感染性疾病消毒隔离制度的落实情况，并进行空气和物体表面微生物学监测。十九、隔离病房的消毒隔离制度一、传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。每间病室不超过4人，床间距应1.1m。严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。二、病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。三、传染病区与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所，传染病人不得互串病房或外出。 四、病人用过的医疗器械、用品按消一洗一消程序处理。病人出院、转院、转科、死亡应进行终末消毒。 五、严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。陪住者应穿隔离衣及鞋套。探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件的医院探视者可穿隔离衣。 六、肝炎门诊做到四固定（诊室、人员、器械、桌椅）六分开（挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗）。 七、肠道门诊消毒隔离制度要健全，遇有可疑病人处理程序要明确。 八、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒。病室应有流动水洗手设施。九、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放。二十、检验科及实验室的消毒隔离制度 一、严格执行无菌操作技术规程，随时注意手的清洁和消毒。 二、采集血标本必须一人一针一管一巾。微量采血应做到一人一针一管一片。 三、非一次性使用医疗用品，使用后严格清洗消毒处理，对每位病人操作前后洗手或手消毒。 四、在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。 五、各种传染性标本、污染物、一次性注射器等按照医疗废物处理。 六、放射性废物由专业人员严格按有关规定处理。 七、各种检验报告单放消毒柜内消毒处理后方能发送。 八、使用合格的一次性检验用品，使用后按医疗废物处理。九、分离出的甲类或乙类传染病株，严格按传染病防治法的有关规定执行。二十一、输血科的消毒隔离制度 一、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 二、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 三、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 四、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。 五、所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。 六、血液在送出之前，必须检查确实未受细菌污染，所有血夜或血液成分受到污染时要全部废弃。 七、任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养，而注射器及管道接头亦要做细菌培养。 八、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，由医院统一回收交由医废中心统一回收处理。二十二、病理科的消毒隔离制度 一、检查标本前必须戴手套，检查时不得触摸检查台以外之器具。 二、检查标本用过之器械及手套先浸泡于含氯消毒液中3060分钟，清洗后送压力蒸汽灭菌，一次性手套按医疗废物处理。 三、工作后，检查台用消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭检查台。 四、每日下班前室内用紫外线照射消毒30分钟，每半年检测紫外线强度一次。 五、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本按病理性废物处理，并保留交接联单三年。 二十三、普通病房的消毒隔离制度一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消一洗一消处理。 十、病人便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十二、传染性引流液、体液等标本需消毒后排人下水道。 十三、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运。医疗废物按国家医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法进行处置。 二十四、注射室的消毒隔离制度 一、无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。 二、无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、碘酒、75%乙醇应密闭保存，容器每周灭菌2次同时更换消毒液。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得过24小时，提倡使用小包装。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。 五、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并有明显标记。 六、使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。七、一次性输液器、注射器必须一次性使用，不得重复使用，使用后按医疗废物处置。二十五、处置室的消毒隔离制度 一、做各种治疗、换药操作时严格执行无菌技术操作规程。 二、无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，柜内只允许放置与换药、治疗有关的物品，其他物品不得放入，使用的无菌物品必须在有效期内，疑有污染或过期须重新灭菌。 四、取无菌物品时，应使用无菌持物钳或长镊子，无菌持物钳或长镊子不得接触病人伤口或其他有菌物品，取出的无菌持物钳尖端应始终保持向下，不得倒转，取放时不可触及容器口。 五、无菌持物钳及浸泡持物钳的容器，应每周清洁消毒灭菌2次，同时更换消毒液。 六、打开的无菌容器，用后立即盖好，不可用手触及无菌容器内面或边缘。由瓶内倒出无菌溶液时，应先缓慢倒出少许溶液，弃掉不用，再倒出溶液。七、病人换药，应按顺序进行，即先无菌伤口、后污染或感染伤口；先简单伤口、后复杂伤口；先一般感染伤口、后特殊感染伤口。每更换一位病人，操作前、后应洗手或手消毒。八、医生当日有手术时，术前不应为感染性伤口换药。九、缝合伤口第一次换药，应由术者亲自参加。主管医师应定时观察伤口，了解伤口愈合情况和存在问题，以便做出相应的处理。十、操作者动作要轻巧，尽量减轻病人痛苦，减少病人恐惧心理。十一、每张治疗床配备一个带盖的医疗废物桶，套单层医疗废物袋，污染敷料及废弃的医疗废物应放入带盖的医疗废物桶内，不得随意抛弃。遇特殊感染的污染敷料，应放入套双层医垃圾袋的医疗废物桶内，并标注。十二、-般情况下，应在换药室给病人换药，如遇重病人或病人行走困难，需要在病室换药时，必须推换药车到病室换药，严格执行无菌操作技术。十三、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区放置用过的物品，污染的敷料及废弃的医疗废物应放入车上污物桶内。二十六、*人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理 医院感染组织管理是医院感染管理的基础之一，健全三级管理体系，明确各部门工作职责，是加强医院管理的根本保障，也是提高医疗质量、维护病员、医院和医务工作者合法权益的重要举措。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则，结合我院实际情况，制定我院医院感染管理组织及责任制管理如下。一、医院感染管理组织1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理直接责任人，对医院院长负责。2、医院感染管理一级组织是医院感染管理委员会，成员由医院感染科、医务科、护理部、相关临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长担任。3、医院感染管理是医院感染管理专职部门，与医务科、护理部等相关职能部门一起为医院感染管理二级管理组织。我院感染管理科配备专职工作人员3人，其中：公共卫生管理、医师、护士各1人。另配备兼职检验人员1人。4、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、门诊部、检验科按照医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则的要求，明晰职责，落实任务，积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。5、临床科室、手术室、输血科、检验科等部门应成立医院感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士（或其他兼职管理人员）作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。二、医院感染管理各级组织、部门及人员职责1、医院院长及分管院长职责：院长应高度重视医院感染管理工作，按照医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则等有关法规、，依法管理，按章办事，从感染管理的组织建设、制度建立、人员配备、有关设备引进等方面给予足够重视和支持。分管院长为医院感染主要责任人之一，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。责成医务科、护理部、医院感染管理科和有关部门全面做好医院感染的知识培训、监测、预防和控制工作。2、医院感染管理委员会的职责 (1)、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行； (2)、根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见； (3)、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理； (4)、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理； (5)、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； (6)、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； (7)、根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； (8)、建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； (9)、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育： (10)、其他有关医院感染管理的重要事宜。3、医院感染管理科(专职人员）主要职责 (1)、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导； (2)、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； (3)、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次； (4)、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； (5)、对传染病的医院感染控制工作提供指导； (6)、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； (7)、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； (8)、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 (9)、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作； (10)、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次。 (11)、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； (12)、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 4、医务科医院感染管理工作职责 （1）将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10。 （2）协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。（3）监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。5、护理部医院感染管理工作职责（1）将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20。（2）协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。（3）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。（5）严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。6、药事委员会和药剂科医院感染管理工作职责（1）负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。 （2）开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。（3）负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。（4）指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。7、检验科医院感染管理工作职责（1）负责医院感染常规微生物检验、监测工作。（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。（3）按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。（4）正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，做好生物安全防护工作。 （5）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作；8、设备器械管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责：（1）根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械(含一次性使用无菌医疗器械)选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货验收，专人保管，建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。（2）临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备器械管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（3）负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。9、总务后勤管理部门医院感染管理工作职责（1）根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。（2）负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感管理部门的督查。（3）负责组织污水的处理、排放工作，接受有关部门的检测，符合国家标准。（4）对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开，专车、专线运输，避免在病房清点污单。（5）监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。10、科室医院感染管理小组职责（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。（2）持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者等。（4）监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。（5）督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；（8）做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。11、科主任在医院感染管理中职责（1）在科室范围内组织执行医院感染监控计划，并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。（2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）一旦发现本科室有感染暴发苗头，立即应将感染情况书面向医院感染管理科报告，并采取有效措施及时控制感染流行。（5）督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。12、科护士长在医院感染管理中职责（1）管理并监督执行本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（2）督促监控护士做好本科室感染各项监测工作。（3）从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。（4）主动与感染管理科取得协作，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。（5）发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染管理科报告，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。13、医务人员医院感染管理职责（1）严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。（2）遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。（3）掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。（4）发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。（5）正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。（6）正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。（7）参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。（8）做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 14、兼职医院感染监控医师职责（1）在科主任领导及医院感染专职监控人员指导下，制定本科医院感染管理措施，对本科室医院感染监控及资料收集、整理，每月5号之前将上月监测资料汇总报医院感染科。（2）经常了解科室住院病人病情变化，组织进行综合监测或目标监测，督促床位医师认真填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现医院感染或可疑病例，及时进行有关监测，要求床位医师送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者，及时做好判定，及时填表上报。（4）监督本科人员执行无菌操作技术，落实消毒隔离、职业暴露防护和标准预防各项措施。（5）发现医院感染爆发流行时，应立即报告科主任和医院感染管理科，协助专职人员进行感染流行病学调查，并及时采取对策。（6）协助医院感染专职监控人员开展调查和研究工作。（7）检查、监督本科合理使用抗生素。（8）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。（9）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。15、兼职医院感染监控护士职责（1）在科主任护士长领导及医院感染专职监控人员指导下，负责本科室医院感染监控及消毒隔离措施制定与落实工作。（2）预防因诊疗护理不当造成的医院感染，督促检查本科室医护人员手卫生、无菌操作技术、职业暴露防护及医院感染预防与控制度的落实情况。（3）经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时督促床位医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，督促及时填写发病率调查表，定期分析科室内医院感染情况并向科室院感监控小组汇报。（4）发现医院感染爆发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。（5）督促做好病区环境每天两次清洁，每周做好紫外线灯管擦拭，每季度对灯管强度进行监测。督促完成各种消毒灭菌记录工作。（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。（8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。（9）配合监控专职人员控制调查及科研工作。（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。16、医院感染兼职检验人员职责（1）在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，掌握有关医院感染检测的采样和检验方法。做好医院感染病原学检测及全院有关空气、物体表面、消毒药械等卫生学检测工作。q 负责医院感染检测资料登记并对检测结果进行统计分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时报告并反馈到有关科室。 （3）保障对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。（4）当发生医院感染爆发流行时，承担相关检测工作。积极配合医院感染专职人员深入现场，采集标本做细菌培养，调查分析感染原因。做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。（5）每月（季度）总结医院内菌种的分布结果，公布医院主要致病菌及药敏试验的统计资料，向临床及医院感染监控人员提供信息。（6）及时了解医院感染监测方法的新进展、新动态，协助医院感染管理专职医师完成有关调查及科研工作。（7）指导检验科认真落实消毒隔离、职业暴露防护、手卫生及医疗废物规范处置等工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性感染的发生。三、医院感染责任制管理1、医院领导班子应不定期召开医院感染专题会议，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中