海南建立农村居民健康档案工作方案.doc

海南省建立农村居民健康档案工作方案（试行）建立农村居民健康档案是一项关系农村卫生事业良好发展、惠及广大农村居民群众健康的基础性工作。根据国家医药卫生体制改革方案，卫生部关于规范居民健康档案管理的指导意见和国家基本公共卫生服务规范中居民健康档案管理服务规范要求，从2009年起，我省逐步开展农村居民建档工作。同时，省卫生厅依托新农合管理信息系统平台，研发了农村居民健康档案信息系统。为认真做好组织实施工作，特制定本方案。一、工作目标各市县（区）在推广应用新农合费用控制管理系统的基础上，开展健康档案建立工作。2009年12月底前，我省农村居民健康档案建档率不低于5%。其中，试点市县儋州市和万宁市建档工作要覆盖辖区所有乡（镇），建档率不低于全市参合农民数的30%；其它市县（区）选择1个以上乡（镇）为试点，建档率不低于试点乡（镇）参合农民数的50%。2010年底，试点市县建档率80%，其它市县30%的乡（镇）开展建档工作，建档率50%。2011年底前，全省建档率不低于参合农民数的50%。在此基础上，积极应用健康档案，探索卫生服务模式创新、深化卫生服务内容，力争为农村居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。二、工作原则按照卫生部相关文件要求和我省农村居民健康档案信息系统的特点，制定以下基本原则：（一）以建立档案框架、体系、工作机制为近期目标工作原则。今明两年建档工作，以个人基本情况、生活方式问卷、一般性体检为主。各地、各单位根据既往工作基础和现有条件，逐步完善档案内容。（二）以参合农村居民为主要建档对象，重点人群优先。由于我省新农合参合率大于90%，部分地区基本实现常驻农业人口全部参合，建立了较为完备、准确的农村人口数据。为了提高建立健康档案的工作效率和应用水平，当前主要以参合农村居民为基础建档，根据既往工作采集积累的数据和经验，优先为036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等重点人群建档，逐步覆盖到全人群。（三）乡（镇）卫生院负责本辖区参合农村居民健康档案的建立和管理。利用本辖区参合农村居民就医时机或委托乡村医生进行问卷调查和一般性体检。在此基础上，通过定期对参合重点人群进行集中体检、入户问卷调查等方式补充建档和充实档案内容。（四）以医疗服务记录为主要建档内容。立足于健康档案的发展应用，通过与医疗服务信息系统的互联互通，以患者生命周期为主线，整合患者医疗服务记录，并以此为基础，通过问卷调查、健康体检以及就医中相关检验检查结果的收录等，逐步完善档案内容。三、工作内容（一）健康档案管理规范及信息系统建设依据卫生部制定的健康档案管理相关文件，根据我省的实际情况，由省卫生厅统一落实服务对象、健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等相关规范。并依据上述规定，由省卫生厅统一建设部署我省农村居民健康档案信息管理系统。（二）工作计划及技术培训1. 工作计划：各市县（区）根据省卫生厅统一要求和本地实际情况，制定本地区实施方案。2009年，选择基础条件较好的儋州市和万宁市为试点市县，全面建设；其它市县（区）选择辖区内1个以上乡（镇）做试点，试点乡（镇）需有基础条件较好的卫生院，并且该卫生院已应用新农合费用控制系统。在试点成熟的基础上逐步展开。2. 技术培训：技术培训工作由省卫生厅统一安排，2009年培训对象为各市县卫生局主管人员、试点市县乡（镇）卫生院的工作人员及非试点市县的试点乡（镇）卫生院工作人员。培训内容主要为健康档案建立、管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，健康档案信息系统的操作应用等。（三）健康档案建立1. 健康档案内容：包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。2. 健康档案的建立方式：乡（镇）卫生院负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。辖区居民到乡（镇）卫生院或村卫生室接受服务时，医疗机构要有专人负责对其进行健康问卷调查和体重、身高、血压等基础健康检查，并录入信息系统，建立健康档案。在此基础上，通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式为重点人群建立健康档案。为建立健康档案开展的健康体检应结合市县和卫生院的具体条件，依据先易后难、逐步完善的原则设立体检内容。同时，应优先积极利用公共卫生服务均等化服务项目中定期为65岁以上老年人所做健康检查以及李嘉诚基金项目所开展的健康体检项目，完善所覆盖建档对象的健康档案。其中，在40岁以上人群中开展问卷调查，健康体检人群由各市县确定。（四）健康档案管理1. 开展建立健康档案的乡（镇）卫生院必须配备专职管理人员，接受省卫生厅的培训，并经考核合格。并制定本单位农村居民健康档案管理制度，严格执行。2. 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡（镇）范围，村委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。我省同时将建档居民的农合医疗证号作为统一的身份识别码。3. 做好健康档案信息备份工作。四、进度安排按照卫生部的工作安排及我省的实际情况，整个工作时间从2009年9月1日至2011年12月31日，具体工作分为准备、试点、展开、深化4个阶段。（一）准备阶段（2009年9月1日-2009年11月30日）：省卫生厅完成工作方案的制定、信息系统的开发。试点市县于2009年10月25日前提出申请，其他市县（区）于2009年11月10日前上报省卫生厅试点乡（镇）及中心卫生院名单，并在11月30日前完成信息系统的安装及技术培训。（二）试点阶段（2009年12月1日-2010年2月28日）：试点卫生院基本形成门诊调查的健康档案建立体系。（三）展开阶段（2010年3月1日-2010年12月31日）：各市县（区）依据工作计划，在试点工作基础上，结合本地区实际情况，逐乡（镇）开展健康档案建立工作。（四）深化阶段（2011年1月1日-2011年12月31日）：在健康档案建立的基础上，逐步建立医疗卫生网络服务体系，进一步扩大健康档案覆盖率，积极探索健康档案应用的卫生服务新模式。五、工作保障（一）组织形式建立分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共同做好农村居民健康档案的建档和管理工作。1. 省级负责全省建档工作的部署、督导与考核，提供居民健康档案调查问卷样式和内容。统一信息系统的建设部署、以及相关技术培训。2. 各市县（区）要制定具体的实施方案，按照省卫生厅提供的式样，统一印制健康档案调查问卷，督促各基层医疗卫生单位按照统一的标准和要求，高效益、高质量的开展建档工作，保障建档工作的质量与水平。3. 乡（镇）卫生院是建立健康档案的具体实施单位。一定要严格按照要求，规范建档工作，并将健康档案的建立与管理和自身日常业务工作紧密结合，真正发挥健康档案的作用。（二）资金保障1. 建档经费按照省财政厅、卫生厅关于下达2009年基本公共卫生服务专项补助资金的通知（琼财社20091849号）文件的标准，从基本公共卫生服务补助经费中列支。对建立健康档案所开展的集中体检各地也应在不影响农合资金安全的条件下，从农合报销补偿方面给予相应的考虑。2. 建立农村居民健康档案是国家下达的“钢性”任务和指标，各地财政应及时、足额拨付建档费用。各级卫生部门要想方设法努力完成，力争早日为农民建立起标准化的健康档案。各地要结合实际制定考核与补助办法。六、监督与评估各级卫生行政部门从2010年始应将建立农村居民健康档案工作纳入重点卫生工作年度目标考核内容，并纳入农村基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。省级督导每年进行1-2次，覆盖所有市县（区），并对市县（区）考核结果进行抽查和复核。（一）督导考核主要内容：实施计划制定、组织管理、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、农村居民满意程度等。（二）主要评价指标健康档案建档率=建档人数/辖区内参合农村居民数100%健康档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数100%健康档案更新率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）健康档案使用情况：是否和同级或上级医疗机构开展健康档案共享，是否利用健康档案开展区域健康评估、疾病筛选、健康干预。健康档案管理情况：是否有专职人员，是否有专门场地、设备，是否建立相关制度及制度执行情况等。附件：编号- 海南省农村居民健康档案 姓 名： 新农合医疗证号： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日1、调查问卷表个人基本信息常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 9其他 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /一般情况身 高 cm体 重 kg血 压/ mmHg非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123生活方式（限40岁以上居民填写）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。3血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。4文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。5药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。6既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。7家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。8非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。9生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。2、健康体检表体检日期年 月 日责任医生姓 名新农合医疗证号：编号-内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可