电白区加强医疗安全管理与风险防范专项整顿工作方案.doc

电白区加强医疗安全管理和风险防范专项整顿工作方案为深入贯彻落实医疗质量管理办法和国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知（国卫发明电20175号）（以下简称通知），进一步强化依法执业意识，落实主体责任，履行监管职责，做好我区医疗安全管理和风险防范专项整顿工作，特制定本工作方案。一、整顿目标通过开展为期一个月的医疗安全管理和风险防范专项整顿工作，对全区各类医疗机构的医疗安全风险进行全面排查，发现隐患，及时整改，贯彻落实医疗质量管理办法，建立健全医疗安全评价和监管体系，确保各项措施落实到位。二、组织管理区卫生计生局负责全区医疗机构医疗安全管理和风险防范专项整顿工作组织管理及督促落实，各医疗机构要按照通知要求开展自查自纠，认真抓好专项整顿工作。 三、整顿内容（一）对照医疗质量管理办法和通知的要求，对医疗机构安全管理相关架构未建立健全、主体责任未落实，医疗质量安全核心制度建设未细化落实，医疗安全与风险管理体系未建立健全，技术规范、操作指南未严格遵守、重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理不到位等情况进行整顿。（二）对医疗机构医疗安全风险进行全面梳理排查，逐一排查出本地区本医疗机构的安全隐患问题，并对已发生的尚未处理完毕的重大医疗安全事件进行处理。（三）对医疗机构未对全院职工的医疗安全意识和风险防范意识进行培训教育，未对全国范围内接连发生的多起重大医疗安全事件进行剖析学习，未加强“三基”训练、“三严”教育等情况，医务人员对医疗质量安全缺乏足够的重视，存在严重的侥幸心理和麻痹思想，缺乏医疗质量安全意识等问题进行整顿。四、实施步骤（一）动员部署（2017年2月23日-2月25日）1. 区卫生计生局制订下发专项整顿工作方案，并部署相关工作。2.各医疗机构制定本单位工作方案并启动相关工作。（二）组织实施（2017年2月25日-2017年3月25）1.各医疗机构要按照通知要求开展自查，对医疗安全风险进行全面梳理排查，对发现的问题要及时整改，并采取有效措施即时消除隐患。如整改后仍未能达到相关规范要求，不能保证医疗安全，应立即暂停相应诊疗活动。2.我局这次组织开展全区医疗机构专项整顿工作的检查，整顿覆盖率要求达到百分之百，并填写附表1、2、3、4、5，对梳理出的医疗安全隐患问题实行“统一报备，销号管理”，对于已发生，尚未处理的重大的医疗安全事件将及时报送市卫生计生局。3.我局将组织开展对各医疗机构专项整顿工作的督导检查。（三）总结提高（2017年3月25至3月31日）各医疗单位要于2017年3月25日前将整顿工作总结和相关数据资料（附表6、7、8、9、10）纸质材料和电子版报送至我局医政股（联系人：赖绍清，联系电话：5110013，邮箱：）。总结材料应当包括本单位及本辖区内卫生站（室）、诊所整顿工作的具体做法，整顿成效，整顿中发现的问题以及有关工作建议等。我局将根据各单位上报情况，总结全区整顿工作，上报市卫生计生局。五、工作要求（一）提高思想认识，落实主体责任。各医疗单位要深刻理解持续改进医疗质量安全工作的重要意义，深刻认识我区医疗质量安全形势和面临的挑战，充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任感与紧迫感。医疗机构主要负责人作为医疗安全管理工作的第一责任人，要进一步落实主体责任，把医疗质量工作作为医疗管理工作的核心来抓，以专项整顿工作为切入点，完善相关制度建设，加强医疗质量安全人才队伍建设，提升医疗质量安全管理水平，做好医疗安全管理各项工作。（二）查找薄弱环节，消除安全隐患。各医疗单位要认真开展专项整顿工作，制订工作方案，细化工作职责，认真查找工作中的安全隐患和薄弱环节，针对质量、安全和服务的重点问题和薄弱环节，认真剖析存在的突出问题，采取切实有效的策略和措施，及时消除安全隐患，全面整顿医疗安全风险并持续改进，不得隐瞒不报。（三）履行监管责任，加大监管力度。各医疗单位要切实履行监管职责，指导本辖区内医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。建立医疗安全责任追究制度，加大监管工作力度，对于疏于医疗质量管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理。对已经发生的重大医疗安全事件要加大处理力度，严格追究事件直接责任者和相关责任人的责任，坚决预防和遏制医疗质量安全事件的发生。附表1医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督导情况总结表 卫生计生局（公章）医疗机构基本情况辖区内医疗卫生机构数量医疗机构 家，其中三级医疗机构 家，二级医疗机构 家，一级医疗机构 家开展专项整顿医疗卫生机构数量医疗机构 家，其中三级医疗机构 家，二级医疗机构 家，一级医疗机构 家 医疗安全管理组织架构情况建立院科两级责任制情况已建立院科两级责任制的医疗机构数 家；未建立院科两级责任制的医疗机构数 家建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况已建立医疗安全相关组织架构的医疗机构数 家；未建立医疗安全相关组织架构的医疗机构数 家 制度建设落实情况医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况相关制度建立情况 已建立相关制度的医疗机构数 家；未建立相关制度的医疗机构数 家不良事件采集情况有采集不良事件的医疗机构数 家；没有采集不良事件的医疗机构数 家18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况首诊负责制度已细化首诊负责制度的医疗机构数 家；已培训考核首诊负责制度的医疗机构数 家；已实行首诊负责制度的医疗机构数 家三级查房制度已细化三级查房制度的医疗机构数 家；已培训考核三级查房制度的医疗机构数 家；已实行三级查房制度的医疗机构数 家会诊制度已细化会诊制度的医疗机构数 家；已培训考核会诊制度的医疗机构数 家；已实行会诊制度的医疗机构数 家分级护理制度已细化分级护理制度的医疗机构数 家；已培训考核护理制度的医疗机构数 家；已实行分级护理制度的医疗机构数 家值班和交换班制度已细化分级值班和交换班制度的医疗机构数 家；已培训考核分级值班和交换班制度的医疗机构数 家；已实行分级值班和交换班制度的医疗机构数 家疑难病例讨论制度已细化疑难病例讨论制度的医疗机构数 家；已培训考核疑难病例讨论制度的医疗机构数 家；已实行疑难病例讨论制度的医疗机构数 家急危重患者抢救制度已细化急危重患者抢救制度的医疗机构数 家；已培训考核急危重患者抢救制度的医疗机构数 家；已实行急危重患者抢救制度的医疗机构数 家术前讨论制度已细化术前讨论制度的医疗机构数 家；已培训考核术前讨论制度的医疗机构数 家；已实行术前讨论制度的医疗机构数 家死亡病例讨论制度已细化死亡病例讨论制度的医疗机构数 家；已培训考核死亡病例讨论制度的医疗机构数 家；已实行死亡病例讨论制度的医疗机构数 家查对制度已细化查对制度的医疗机构数 家；已培训考核查对制度的医疗机构数 家；已实行查对制度的医疗机构数 家手术安全核查制度已细化手术安全核查制度的医疗机构数 家；已培训考核手术安全核查制度的医疗机构数 家；已实行手术安全核查制度的医疗机构数 家手术分级管理制度已细化手术分级管理制度的医疗机构数 家；已培训考核手术分级管理制度的医疗机构数 家；已实行手术分级管理制度的医疗机构数 家新技术和新项目准入制度已细化新技术和新项目准入制度的医疗机构数 家；已培训考核新技术和新项目准入制度的医疗机构数 家；已实行新技术和新项目准入制度的医疗机构数 家危急值报告制度已细化危急值报告制度的医疗机构数 家；已培训考核危急值报告制度的医疗机构数 家；已实行危急值报告制度的医疗机构数 家病历管理制度已细化病历管理制度的医疗机构数 家；已培训考核病历管理制度的医疗机构数 家；已实行病历管理制度的医疗机构数 家抗菌药物分级管理制度已细化抗菌药物分级管理制度的医疗机构数 家；已培训考核抗菌药物分级管理制度的医疗机构数 家；已实行抗菌药物分级管理制度的医疗机构数 家临床用血审核制度已细化临床用血审核制度的医疗机构数 家；已培训考核临床用血审核制度的医疗机构数 家；已实行临床用血审核制度的医疗机构数 家信息安全管理制度已细化信息安全管理制度的医疗机构数 家；已培训考核信息安全管理制度的医疗机构数 家；已实行信息安全管理制度的医疗机构数 家风险管理情况医疗机构医疗安全与风险管理体系建立健全情况建立相关工作制度情况已建立相关制度的医疗机构数 家；未建立相关制度的医疗机构数 家应急预案制订情况已制订应急预案的医疗机构数 家；未制订应急预案的医疗机构数 家药品和医疗器械不良事件的监管情况已对药品和医疗器械不良事件有效监管的医疗机构数 家；未对药品和医疗器械不良事件有效监管的医疗机构数 家医院感染管理情况是否成立市级院感质控中心是 否 是否有独立院感管理组织有独立院感管理组织的医疗机构数 家；无独立院感管理组织的医疗机构数 家是否开展院感管理培训近一年开展过院感管理培训的医疗机构数 家；近一年未开展过院感管理培训的医疗机构数 家是否开展院感管理监测近一年开展过院感管理监测的医疗机构数 家；近一年未开展过院感管理监测的医疗机构数 家是否对医院感染重点部门加强监管对医院感染重点部门进行有效监管的医疗机构数 家；未采取有效方式对医院感染重点部门进行监管的医疗机构数 家教育培训情况医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传近一年开展过医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传的医疗机构数 家；近一年未开展过医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传的医疗机构数 家“三基”“三严”考核情况近一年开展过“三基”“三严”考核的医疗机构数 家；近一年未开展过“三基”“三严”考核的医疗机构数 家填报人： 填报人联系方式：注：此表由各区、县级市卫生计生行政部门汇总辖区内情况后填报附表2各地医疗安全风险点排查表 卫生计生局（公章）序号风险点存在风险医疗机构数量整顿后是否已消除隐患整改措施产生严重后果医疗机构数量已消除隐患医疗机构数量未消除隐患医疗机构数量暂时无法消除隐患的原因分析填报人： 填报人联系方式：注：1.此表由各区、县级市卫生计生行政部门汇总辖区内情况后填报；2.按存在风险点医疗机构数量多少排序；3.需列明全部风险点，各地根据医疗卫生机构风险点共性问题进行归类统一描述。附表3各地重大医疗安全事件汇总表 卫生计生局（公章）序号重大医疗安全事件名称发生机构发生时间产生何后果是否按规定上报处理解决情况整改措施是（选是写明上报至何机构）否（选否写明未上报原因）填报人： 填报人联系方式：注：此表由各区、县级市卫生计生行政部门汇总辖区内情况后填报附表4医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表质量 _市卫生计生局（盖章） 填报时间：_年_月_日 填报人姓名：_ 联系电话：_ 活动形式整顿覆盖医疗机构数覆盖排查重点部门（科室）数梳理问题台账情况整顿活动方式情况整顿活动问题处理情况系统持续改进情况合计三级医院二级医院血液透析室手术室消毒供应室重症监护病房新生儿科新生儿重症监护病房产科（含产房）急诊科内镜室实验室口腔科其他临床科室其他部门场所立行立改已解决正在研究待解决系统问题暂无法解决动员培训人次座谈会场次现场会场次信息通报次数行业内通报限期整改行政处罚发布文件、方案修订规章、流程形成机制、模式综合医院专科医院综合医院专科医院公立民营公立民营公立民营公立民营医院自查情况行政部门专项督导情况填报说明： 1.该表由各区、县级市卫生计生局（委）进行填写汇总，所有内容均填数量；2.活动形式中，“医院自查情况”为通过医院自查获得的数据总数，“行政部门专项督导情况”为行政部门通过各项督导形式获得的数据总数。附表5血液透析中心（室）医院感染管理整顿信息汇总表_卫生计生局（盖章） 填报人姓名：_ 联系电话：_ 督查项目细化项目评价整顿结果数量一、资源配备情况开展血液透析的医疗机构数其中开展血液透析的民营医疗机构数其中开展血液透析的独立机构数量血液透析床位数（1台透析器/床）在透病人数量医生资质和数量是否满足工作需要是，满足工作需要的机构数量否，已经整改完成的机构数量否，正在整改的机构数量否，未整改的机构数量护士资质和数量是否满足工作需要是，满足工作需要的机构数量否，已经整改的机构数量否，正在整改的机构数量否，未整改的机构数量二、建筑布局、分区、分机情况1.血液透析中心（室）布局布局合理无需整改的机构数量布局不合理并整改完成的机构数量布局不合理并正在整改的机构数量布局不合理，未整改的机构数量2.传染病患者是否分区治疗是，无需整改的机构数量否，已经整改的机构数量否，正在整改的机构数量否，未整改的机构数量3.传染病患者是否分机治疗是，无需整改的机构数量否，已经整改的机构数量否，正在整改的机构数量否，未整改的机构数量三、管理制度制定、落实情况1.各房间管理制度，包括水处理间、配液间、复用间、透析治疗区、治疗准备间、洁具间、医疗废物暂存间。有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量有制度、规定但未落实，正在整改的机构数量无制度或制度不完善，正在整改的机构数量2.重点环节管理制度，包括耗材管理、微生物检测、复用透析器、医疗文书、医务人员执业防护。有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量有制度、规定但未落实，正在整改的机构数量无制度或制度不完善，正在整改的机构数量附表6医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督导情况总结表医疗机构名称： （公章）医疗机构基本情况医疗卫生机构级别三级医疗机构 ，二级医疗机构 ，一级医疗机构 开展专项整顿情况是否开展，是 否 医疗安全管理组织架构情况建立院科两级责任制情况是否建立院科两级责任制，是 否 建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况是否建立医疗安全相关组织架构，是 否 制度建设落实情况医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况相关制度建立情况 是否已建立相关制度，是 否 不良事件采集情况手否有采集不良事件，是 否 18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况首诊负责制度是否已细化首诊负责制度，是 否 是否已培训考核首诊负责制度，是 否 是否已实行首诊负责制度，是 否 三级查房制度是否已细化三级查房制度，是 否 是否已培训考核三级查房制度，是 否 是否已实行三级查房制度，是 否 会诊制度是否已细化会诊制度，是 否 是否已培训考核会诊制度，是 否 是否已实行会诊制度，是 否 分级护理制度是否已细化分级护理制度，是 否 是否已培训考核护理制度，是 否 是否已实行分级护理制度，是 否 值班和交换班制度是否已细化分级值班和交换班制度，是 否 是否已培训考核分级值班和交换班制度，是 否 是否已实行分级值班和交换班制度，是 否 疑难病例讨论制度是否已细化疑难病例讨论制度，是 否 是否已培训考核疑难病例讨论制度，是 否 是否已实行疑难病例讨论制度，是 否 急危重患者抢救制度是否已细化急危重患者抢救制度，是 否 是否已培训考核急危重患者抢救制度，是 否 是否已实行急危重患者抢救制度，是 否 术前讨论制度是否已细化术前讨论制度，是 否 是否已培训考核术前讨论制度，是 否 是否已实行术前讨论制度，是 否 死亡病例讨论制度是否已细化死亡病例讨论制度，是 否 是否已培训考核死亡病例讨论制度，是 否 是否已实行死亡病例讨论制度，是 否 查对制度是否已细化查对制度，是 否 是否已培训考核查对制度，是 否 是否已实行查对制度，是 否 手术安全核查制度是否已细化手术安全核查制度，是 否 是否已培训考核手术安全核查制度，是 否 是否已实行手术安全核查制度，是 否 手术分级管理制度是否已细化手术分级管理制度，是 否 是否已培训考核手术分级管理制度，是 否 是否已实行手术分级管理制度，是 否 新技术和新项目准入制度是否已细化新技术和新项目准入制度，是 否 是否已培训考核新技术和新项目准入制度，是 否 是否已实行新技术和新项目准入制度，是 否 危急值报告制度是否已细化危急值报告制度，是 否 是否已培训考核危急值报告制度，是 否 是否已实行危急值报告制度，是 否 病历管理制度是否已细化病历管理制度，是 否 是否已培训考核病历管理制度，是 否 是否已实行病历管理制度，是 否 抗菌药物分级管理制度是否已细化抗菌药物分级管理制度，是 否 是否已培训考核抗菌药物分级管理制度，是 否 是否已实行抗菌药物分级管理制度，是 否 临床用血审核制度是否已细化临床用血审核制度，是 否 是否已培训考核临床用血审核制度，是 否 是否已实行临床用血审核制度，是 否 信息安全管理制度是否已细化信息安全管理制度，是 否 是否已培训考核信息安全管理制度，是 否 是否已实行信息安全管理制度，是 否 风险管理情况医疗机构医疗安全与风险管理体系建立健全情况建立相关工作制度情况是否已建立相关制度，是 否 应急预案制订情况是否已制订应急预案，是 否 药品和医疗器械不良事件的监管情况是否已对药品和医疗器械不良事件有效监管，是 否 医院感染管理情况是否成立市级院感质控中心是 否 是否有独立院感管理组织是否有独立院感管理组织，是 否 是否开展院感管理培训近一年是否开展过院感管理培训，是 否 是否开展院感管理监测近一年是否开展过院感管理监测，是 否 是否对医院感染重点部门加强监管是否对医院感染重点部门进行有效监管，是 否 教育培训情况医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传近一年是否开展过医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传，是 否 “三基”“三严”考核情况近一年是否开展过“三基”“三严”考核，是 否 填报人： 填报人联系方式：注：此表由医疗机构自查后填报，在下划线打附表7各医疗机构医疗安全风险点排查表 医疗机构名称： （公章）序号风险点是否存在风险整顿后是否已消除隐患整改措施是否产生严重后果已消除隐患未消除隐患暂时无法消除隐患的原因分析填报人： 填报人联系方式：注：此表由医疗机构填报，在表格内打；附表8各医疗机构重大医疗安全事件汇总表医疗机构名称： （公章）序号重大医疗安全事件名称发生时间产生何后果是否按规定上报处理解决情况整改措施是（选是写明上报至何机构）否（选否写明未上报原因）填报人： 填报人联系方式：注：此表由医疗机构填报。附表9医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表质量 医疗机构名称：_（盖章） 填报时间：_年_月_日 填报人姓名：_ 联系电话：_ 活动形式整顿覆盖医疗机构数覆盖排查重点部门（科室）数梳理问题台账情况整顿活动方式情况整顿活动问题处理情况系统持续改进情况合计三级医院二级医院血液透析室手术室消毒供应室重症监护病房新生儿科新生儿重症监护病房产科