福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案.doc

福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案根据卫生部、民政部关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见（卫农卫发201053号 )和福建省人民政府关于印发福建省2010年深化医药卫生体制改革实施方案的通知精神，为做好提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作，特制定本试点实施方案。一、指导思想在保持新农合和医疗救助制度健康发展及公平享有的基础上，优先选择危及儿童健康、医疗费用高、治疗预后较好的白血病和先天性心脏病进行试点，通过新农合制度和城乡医疗救助制度的紧密结合，探索有效补偿和支付办法，有效缓解患者的经济负担。二、基本原则（一）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，以儿童为重点，病种限定在白血病与先天性心脏病，稳步推进试点工作。 （二）共同负担，合力保障。对试点重大疾病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，有效提高试点重大疾病医疗保障水平。（三）定点救治，确保质量。择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的三级甲等医院（新农合定点医疗机构）作为定点救治医院，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。三、试点疾病及试点地区试点病种为014周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病，具体诊断病名为儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等六个病种。2010年试点地区为福州福清市，莆田市仙游县，南平建瓯市。四、定点救治医疗机构按照上述六种重大疾病的救治要求，由设区市卫生局、厅直属各医疗单位、医大和中医药大学各附属医院申报，由省卫生厅组织相关专家论证确定后另行公布。五、补偿方案（一）定额支付标准。依据卫生部制定的临床路径或标准化诊疗方案，结合我省经济发展水平和定点救治医院近年相关病种平均医疗费用，试点初期我省定额标准暂执行卫生部确定的参考标准。具体如下：1.儿童急性淋巴细胞白血病中危组、标准组全程治疗总费用8万元。高危组和合并其他疾病的患病儿童按照新农合原规定的补偿方案执行。2.儿童急性早幼粒细胞白血病全程治疗总费用8万元。3.儿童先心病最高限价及临床治疗依据儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄诊疗总费用2.5万元。费用补偿仅针对单纯性先心病，复杂性先心病和合并其他疾病的患儿按新农合原规定的补偿方案执行。试点运行一段时间后，将根据各定点医疗治疗的实际费用情况，适当调整定额支付标准。（二）费用分担标准。新农合基金按照定额标准70%的比例支付，个人自付定额标准的30。对于农村医疗救助对象，新农合基金按照定额标准70%的比例支付，医疗救助资金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10。（三）基金渠道。试点初期，新农合基金支付儿童白血病和先天性心脏病的费用由县级新农合住院统筹基金和设区市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金共同承担，县级住院统筹基金应承担新农合基金应付费用的60以上，具体分担比例由双方协商确定。六、住院与结算流程（一）资格申请。在试点地区县级定点筛查医院诊断的基础上，参合患者向参合所在地（县级）新农合经办机构提出申请,农村医疗救助对象同时应向县民政部门提出申请。县新农合经办机构和民政部门应自申请之日起5日内完成审核，对符合条件的患者，根据本实施方案规定，开具儿童白血病、先天性心脏病申请转诊单（具体格式另行制定）。（二）签订协议。患者携带参合证（卡）、身份证（户口簿）、儿童白血病、先天性心脏病申请转诊单到定点救治医院。定点救治医院审查相关材料，确认患者符合试点重大疾病救治条件。对于符合条件的患者，定点医疗机构在儿童白血病、先天性心脏病申请转诊单盖章确认，承诺按临床路径或标准化方案诊疗，收治入院，并通知县级新农合经办机构。（三）预付费用。患者凭入院通知单办理入院手续，按定额支付标准的30（医疗救助对象按照定额标准的10）一次或分次缴纳个人应付的住院费用。参合患者入院后，县新农合经办机构按照新农合基金支付标准预付50的费用。定点医疗机构按照新农合住院信息传输的有关规定，及时向县级新农合经办机构传输住院信息。（四）定期结算。定点医疗机构定期向县级新农合经办机构申请拨付新农合基金与医疗救助基金应定额支付的费用。统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院结算申请资料，在10个工作日内完成审核，按照新农合基金与医疗救助基金定额支付标准，扣除预付费用后，向定点救治医院拨付剩余部分的资金。新农合经办机构再按照医疗救助基金定额支付标准，定期与民政部门结算。七、组织管理（一）省级卫生行政部门负责确定定点医疗机构并签订服务协议、制定疾病诊治临床路径或标准化方案，并依据诊疗方案和定点医疗服务协议，负责监管定点救治医院医疗服务行为。（二）定点救治医院应严格审核确定治疗对象，按照临床路径或标准化诊疗方案收治患者，规范医疗服务行为，有效控制试点病种的诊疗费用，保证医疗安全和医疗质量，主动接受省级卫生行政部门监管。（三）各统筹地区新农合经办机构要严格审查患者是否符合试点重大疾病按病种付费范围，简化审核、结算程序，及时按定额标准拨付结算治疗费用。（四）各县级民政部门按照本实施意见规定的定额支付标准及时与当地新农合经办机构结算，拨付救助资金。八、其他（一）对于城乡居民统一参加新农合的县（市、区），应将符合条件的参合城镇儿童纳入保障范围。（二）鼓励慈善总会、红十字会等社会公益组织参与提高儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作。（三）患儿在非定点救治医院的治疗和筛查费用，由新农合按原有政策进行补偿，不列入单病种支付的范围。患儿在省卫生厅确定的定点医疗机构确诊为符合本试点方案救治条件的，其门诊诊断治疗费用纳入定额支付的范围。（四）诊疗过程中由于并发症等原因出现病情加重，不符合标准化诊疗方案，或患者死亡、意外等其他因素导致规范化治疗无法继续进行的，经省级专家组讨论确定后则退出本试点方案，定点医院应及时将情况通报患者个人及新农合经办机构。已产生的医药费用原则上新农合基金支付实际费用的70，患者支付30，符合医疗救助条件的患者，医疗救助基金支付实际的20，患者支付10。退出后，参合患者在医院后续的治疗费用的补偿根据现有新农合政策的规定、按照参合地县级医院的补偿比例进行补偿。符合医疗救助条件的患者医疗救助基金按照现有规定予以支付。（五）为平衡试点病种和其他儿童白血病、先天性心脏病的保障水平差距，试点地区应将本地试点范围