非正规产业医疗保险制度的理论和实践.doc

非正规产业医疗保险制度的理论和实践 所谓非正规产业，指的是有别于现代产业（机器大工业、信息产业、现代金融服务业等）的经济部门。非正规就业者，主要指的是在非现代行业/非正规经济部门就业的非熟练劳动者，例如街道上的小商小贩、搬运工、为中间商从事加工活动的家庭手工业者，以及在建筑、农业、渔业、林业等部门打零工的劳动者。本文拟借助发展经济学中的社会保障理论框架，根据笔者2063年2月下旬至3月随荷兰海牙发展学院培训班在印度古吉拉特邦和克拉拉邦的考察，重点介绍印度非正规经济部门的医疗保险制度创新。一、发展经济学中的社会保障理论创新提起社会保障，国际上有关发展问题的早期文献几乎都认定，发展中国家由于贫穷支付不起建立这类制度的费用。这一论断，在很大程度上成为众多发展中国家在普及社会医疗保险方面无所作为的理由。时至今日，在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域（现代工业和服务业）从业人员才能享有的奢侈晶，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一般都被排斥在保险计划之外。然而，后者恰恰是工业化和城市化过程中最缺乏经济安全和健康安全、因而最需要保险计划和社会援助项目支持的群体。近20多年来的发展研究和发展中国家的社会保障实践，对主流社会保障理论和政策提出了挑战。从20世纪80年代起，以阿玛蒂亚森（Amartya Sen）为代表的一些经济学家便尖锐地质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他们认为，这些理论隐含了一个错误的前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普遍适用的模式。然而，即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中最经典的例证，就是中国经济改革之前的农村合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金 （1）reze & Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，将发展中国家的社会保障定义为能够消除或者减少被剥夺（deprivation）和脆弱性（vulnerability）的公共行动。所谓被剥夺，指的是某些群体由于受到现有社会政治经济制度框架的限制而不能获得与其它社会群体平等的权利，例如享受基本健康服务和基础教育的权利。至于脆弱性，指的是欠缺经济和生命安全保障措施的社会群体或成员，在面临老龄、患病、伤残和其它灾害风险时的状态。布格斯和斯特恩认为，以消除或者减少被剥夺和脆弱性为目标的公共行动可以在居民户、社区社团和国家层面上展开。其具体作用一是预防不测，二是减轻灾难打击，三是应对灾害后果。为此，社会保障体系必须多支柱构造，由个人、家庭、社区社团、国家、企业和宗教组织等多方参与设立和维护。为了保证制度的可持续性，其设计必须针对目标人群：受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击，另一方面与其面临的社会排斥相联系（Burgess & Stern，1991）。二、非正规产业医疗保险制度创新上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医疗保险而言，国际劳工组织支持法语非洲国家，例如塞内加尔，在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。相似的医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾。不过，印度有着远远领先于非洲的公共卫生制度，例如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目。此外，印度医药市场供给充足，由公立卫生机构、教会医院和私人诊所提供的健康服务在城乡都不难企及。更值得注意的是，印度政府虽然在国际上未被归入强势政府之列，但对金融保险市场一直持有强硬的干预手段。例如，发布行业政策指南，规范银行和保险公司的行为。其中，设有专门条例，规定发放给穷人的贷款应占商业银行贷款总额的最低比率，以及出售给非正规就业者的保险产品占保险公司总销售额的最低比率，并以此作为营业执照审验和登记的个条件。在此背景下的制度创新主要包括以下三种医疗保险和救助形式：第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如，克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会（简称MRCMPU）与东印度保险公司签约，协助奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比（2003年1季度汇率：50卢比=1美元），全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的23.第二，非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会（简称SEWA）与印度联合保险公司签约，提供三个档次的住院保险产品户个人缴纳年度保费 85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病，以及确证为投保人购买保险之前罹患的非传染性慢性病。目前，这一妇女组织共有92000人参保，约占其成员总数的13.第三，非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利 （Kannan，2002）。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。据笔者观察，非洲和印度医疗保险制度创新的特点首先在于，非正规部门保险项目的发起组织都是有着某些共同利益的社区社团。兴办这一项目不仅有利于成员的健康和收入安全，而且有助于加强社区社团的凝聚力。其次，这些保险项目的设计以基本保险理论为依据，主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险，即对单个投保人来说，它可用以规避不确定性最高的收入风险。再次，社区社团以集体投保的方式克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本提高。社区社团在集体投保之前负责收缴保费，为此得到保险公司划拨的部分管理费。这样，一方面因为降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者能够获得正规保险服务；另一方面，由于和保险公司挂钩而强化了社区/社团的风险分散能力。与上述特点相联系，非洲和印度的非正规保险实践具有几个难以克服的薄弱环节：第一，与保险公司挂钩的项目秉承了商业保险“逆向选择”的特性，排除了最需要保险的健康高风险群体。第二，社区社团中的穷人在权衡眼前基本生活支出和未来风险防御支出的时候，多数放弃后者，因此使得保险项目自动瞄准了非贫困人口，从而在社区社团内部产生社会排斥的危险。与社区社团的保险项目相比，克拉拉邦非正规产业工会的医疗救助显然更有利于减少穷人的脆弱性。第三，高昂的社区社团管理费用。每个社团都雇用了职业化的项目管理人员，多数社团的办公支出和人工成本都占到保费收缴金额的50以上。以至于批评者们认为，此类项目的作用，实质上是为那些属于中产阶级的管理人员提供工资和福利保障。克拉拉邦的福利基金多半得到了政府的资助，而且由于包含成员的养老储蓄而有可能寅吃卯粮。古吉拉特邦的非正规产业妇女联合会则依赖国际组织和政府的多种项目资源维持，该组织的保险项目直到目前还由德国、瑞典等发达国家的发展援助机构资助。第四，由社区社团组织和经办的保险项目具有特定的地域限制，不利于跨地区劳动力流动。三、对中国的启示从印度和非洲的经验可以看出，采取市场经济制度的发展中国家完全能够根据本国社会政治经济文化的特点，建立独特的公共卫生制度和医疗保险制度，并利用医疗救济手段援助贫困人口，以满足国民最基本的健康需求。这里有关在中国大陆建立普及性传染病社会医疗保险的设想，对于处在社会经济剧烈转型期的中国大陆居民，市场化进程在带来经济效率提高的同时也带来计划经济时代所不曾有过的经济风险和收入不确定性。原有的社会保护机制弱化甚至部分解体，新的社会保险、社会援助和社会救济体系尚不足以给予国民充分的安全感。1998年，各类医疗保险覆盖的人口仅占城乡居民总数的 27，2001年，养老保险的覆盖率还不到16（参见附图）。由于大多数人口的财产和收人水平都不高，未被保险项目覆盖的人口对老龄、患病和其它人身伤害可能带来的财务风险都具有不容忽视的脆弱性。相对于城市人口，农村人口的脆弱性更为严重，因为前者的医疗保险覆盖率达55.9而后者的覆盖率仅为12.7；前者的养老保险覆盖率达29.5而后者的覆盖率仅为7.5。尽管亲朋好友和邻里互助也能起到风险分担作用，但是这种传统形式的安全网相对于社会经济转型带来的多种风险因素依然十分脆弱。进一步讲，大陆现有的社会医疗保险构建于城乡社会分割的基础之上，实质上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员及其家庭。广大乡村人口和在城市务工经商的乡村迁移人口都被排斥在外。利润驱动下的商业保险选择的是健康风险较低而经济实力较高的群体。以社区为基础的新型农村合作医疗保险一方面受到参保人群规模微小难以分散风险的限制，另一方面还遭遇管理复杂、行政成本较高、公信度较差、农民支付意愿较低等困难。直到目前，其可持续性依然还是一个尚未解决的难题。更值得注意的是，所有这些保险计划都服从属地原则，因而远远不能满足工业化城市化对促进和保护劳动力流动的需求。SARS疫病爆发过程中城乡之间、地区之间居民相互排斥对社会疏离的加剧、数百万农民工从城市逃回农村带来的疫病扩散风险、患者出于财务限制而拖延就诊和医院出于经费考虑而推诿救治的案例，都清楚地反映出现有社会保护体系城乡分离、条块分割的弊病。为了有效抵御未来传染病流行的袭击，国家立法机构和中央政府有必要以抗击SARS灾害为契机，着手推行普及性的传染病社会医疗保险，以便从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险。有鉴于一些引发传染病的因素同时也是产生非传染性疾病的原因，及时防治传染病的措施将有可能