团风城镇居民基本医疗保险实施细则.DOC

团风县城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）和市人民政府关于印发黄冈市城镇职工基本医疗保险制度暂行办法的通知（黄政发200023号）文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会市场经济体制，根据财政、单位和个人的承担能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：（一）基本医疗保险的水平要与我县社会生产力发展水平相适应。（二）城镇所有用人单位及其职工都有参加基本医疗保险，实行属地管理。（三）基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。（四）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。（五）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由劳动保障部门所属城镇职工医保医疗保险局（以下简称医疗保险管理局）根据以收定支，收支平衡的原则，统一筹集，支付和管理。第四条 县境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，都有参加基本医疗保险。 经济条件较好，具有一定规模，且人员相对稳定的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，要逐步纳入基本医疗保险的统筹范围。第五条 基本医疗保险以县为单位进行统筹。为便于管理和过渡到地级市统筹，我县的统筹政策应与黄冈市统筹政策同步。基金征缴、账户配置、费用支付等标准由县根据黄冈市制定的实施方法来确定。全县所有单位（上级有明确规定的除外）及其职工都有按照属地地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和管理办法。第六条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用仍按医改前的资金渠道解决，由县医疗保险局单独列账管理，医疗费支付不足的有政府解决。二等乙级以上革命伤残军人，不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按医改前的资金渠道解决，由县医疗保险局单独列账管理。医疗费支付不足的，由县政府帮助解决。 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，其办法按国办发200037号文件精神另行制定。第二章 医疗保险管理机构和参保单位及职责第七条 县劳动保障行政管理部门对基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全县城镇职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：（一）贯彻落实国家基本医疗保险政策，制定医疗保险的具体规定和制度。（二）对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。（三）会同卫生、财政等部门对定点医疗机构，定点药店进行定点资格的审定。监督检查定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行基本医疗保险有关规定的情况，纠正、查处各种违反基本医疗保险有关规定的行为。（四）审查批准基本医疗保险业务中的重要事项。调解、裁决基本医疗保险事务中的有关纠纷。（五）负责全县基本医疗保险证件的统一印制与管理。第八条 县医疗保险局主要职责是：（一）负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付。（二）负责编制职工基本医疗保险金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。（三）负责对定点机构（药店）签订医疗保险服务合同，对定点医疗机构（药店）的职工基本医疗保险有关业务工作给予指导和管理。（四）受理参保单位和职工有关医疗保险的业务查询。（五）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见，并做好相应的配套服务工作第九条 参保单位应配备职工医疗保险专（兼）职人员，其主要职责是：(一）认真执行单位医疗保险费政策、规定、制度。（二）负责本单位医疗保险费的缴纳，负责填报县医疗保险管理局出具的有关报表。（三）负责本单位因职工人数，工资总额、银行账户发生变化时，及时通知县医疗保险管理局并办理变更手续。（四）负责本单位职工因死亡或终止劳动关系后医保注销手续的办理。对职工辞职，自动离职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、入伍等，必须在30日内道县医疗保险管理局办理注销手续。（五）参保单位分立、合并、终止时，应在批准之日起10日内道县医疗保险管理局办理变更注销手续。第三章 基本医疗保险金的筹集 第十条 基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。医疗保险费按月征缴，征缴办法按国务院社会保险费征缴暂行条例、社会保险登记管理暂行办法和社会保险费申报缴纳管理暂行办法执行 第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费以参保职工上年度总额为缴费基数，缴费率为6%。退休（含退职，下同）人员按本单位在职职工人平工资总额和前述相同的缴费率，由所在单位负责缴纳。随着经济发展，用人单位和职工个人缴费率做相应调整。 第十二条 由县财政全部或部分供给的机关、事业单位的缴费，按照财政和参保单位合理分摊的原则，有县财政、劳动保障行政管理部门另行制定具体缴费办法。 第十三条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资收入的2%，由用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 在职职工工资总额严格按国家统计局规定口径确定。 （一）国家机关干部：由职务工资、级别工资、工龄工资、基础工资和各项津贴组成。 （二）事业单位干部：由职务（岗位）工资、 津贴工资和各项补助组成。 （三）企业单位职工：由职务（岗位）工资、技能工资、基础工资、工龄工资、各项津贴、各项补助奖金（一次性特殊除外），加班加点及其他情况支付的工资等组成。 （四）国家机关工人：包括岗位工资、津贴、（活工资)、各项补助、技术工资另加等级津贴。事业单位工人：包括岗位工资、津贴（活工资）各种补助;技术工人：包括技术岗位工资、津贴（活工资）各种补贴。第十四条 职工工资收入高于全县上年度职工平均300%的，以300%作为计缴和划入个人账户的基数；低于60%的，以60%作为计缴和划入个人账户的基数；停薪留职和难以确定工资的，以上年度全县职工平均工作为计缴和划入个人账户的基数。 第十五条 私营企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员、外商投资企业的中方员工，以实际工资收入作为缴费基数、外商投资企业的中方员工，以实际工资收入作为缴费基数，实际工资收入难以确定或低于全县上年度职工平均工资时，以全县上年度职工平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费。 第十六条 国有企业下岗职工进入再就业服务中心并签订了协议者，基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费）以全县上年度职工平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心按上述缴费比例缴纳。 第十七条 参保单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，有县劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的除补缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。 第十八条 撤销、合并、兼并转让租凭、承包时，接受或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。企业破产时，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，必须补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照全县上年度退休人员平均医疗费缴足10年的基本医疗保险费。 第十九条 参保单位或个人无故停缴、拖欠保险费，应强制征缴，在强制征缴的保险费未到位以前，暂停其（包括退休人员）基本医疗保险待遇。 第二十条 特殊行业的用人单位在参加基本医疗保险的基数上可以为在职和退休人员缴纳补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部门，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经县财政部门核准后，列入成本。 第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列“劳动保险费”。第四章 基本医疗保险金的配置 第二是二条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由统筹基金和个人账户构成。第二十三条 个人账户由以下部分组成（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。（二）从职工所在单位缴纳的基本医疗保险费中提取30%左右划入个人账户，并根据个人账户的支付范围，职工年龄等因素确定。对年龄较大的职工和退休人员应给予适当照顾。全县在职职工以本人上年度缴费工资为基数，按当年度的年龄，分段提取一定比例资金划入个人账户。40岁以下划入1%，41岁至59岁划入1.4%。退休人员以本人退休金为基数划入3.6%。（三）补充医疗保险按规定记入个人账户的部分。第二十四条 在职职工实足年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准。年初一次性核定、当年内部做变动。第二十五条 当年内县组织、劳动、人事部门批准退休的人员，按虚岁从正式办理退休手续的下月起个人不再缴纳医疗保险费。并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。第二十六条 县医疗保险管理局为每一个参保职工建立个人账户。并核发职工基本医疗保险个人账户结算卡，按参保单位缴费进度实时记入。第二十七条 个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工调动或工作单位变更时，其个人账户结余额随同转移。参保职工调动或工作单位变更时，其个人账户注销。结余资金转入法定继承人的账户，法定继承人未参加医疗保险的可用于医疗费的支出，用完为止。没有法定继承人的转入社会统筹基金。第二十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第二十三条第二款划入参保人员个人账户的以外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。 第二十九条 统筹基金的利息和征收的滞纳金并入统筹基金。第五章 基本医疗保险待遇和基金使用 第三十条 用人单位和在职职工履行了足额缴费义务，其参保单位从缴费的第二个月起按规定享受基本保险待遇。第三十一条 统筹基金和个人账户实行分别核算、分开管理、互不挤占的方式运行。个人账户资金用于支付门诊医疗费用，住院医疗费中统筹基金起付标准以下费用和起付标准以上，最高支付限额以下个人应承担的费用；统筹基金用于支付住院医疗和特殊慢性病种门诊有个人承担以外的费用。 第三十二条 统筹基金的起付标准、自付比例和最高收支限额，可根据实际调查测算的结果，按照以收定支、收支平衡的原则确定。随着社会经济的发展，根据统筹基金的平衡状况，可以分别予以调整。 第三十二条 统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，主要从统筹基金中支付，个人个人也要负担一定比例。个人自付比例，应按照医疗费用金额段，在职与退休、医疗机构等级的不同而有所差距，对退休人员应给予适当的照顾。最高支付限额每年每人控制在全县上年度职工平均工资的4倍左右。 第三十四条 参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费和药费，从个人账户支付，超支自理。 第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险诊疗项目范围在住院诊疗和甲类药品费用，按一下办法支付：（一）统筹基金起付标准以下的费用全部有个人账户中支付，也可以自付。参保职工当年内在二级定点医院首次住院，起付标准为500元，在一级定点医院起付标准为400元，当年内第二次以上住院者，上述起付标准依次降低100元，但不得低于300元。以后根据县统计局年度公布的职工平均工资水平，每年调整一次。（二）参保职工住院医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分由统筹基金和职工个人按“分段计算，累计支付”的办法支付。 全县职工在二级医院住院的自付比例，按住院医疗费用额分段确定：1、起付标准以上至3000元段的，自付12%；2、3000元以上至5000元段的，自付14%；3、5000元以上至10000元段的，自付16%；4、10000元以上至最高支付限额以下的自付14%。职工在一级医院的自付比例按上述金额段降低2个百分点。退休人员自付比例分别比同金额段同级别医院住院的在职职工的自付比例降低2个百分点。（三）统筹基金每年最高支付限额为2万元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予承担，可以通过补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险、社会求助等途径解决。第三十六条 乙类药品费用和基本医疗保险支付部分费用的诊疗经县医疗保险管理局审批后，先自付10%，再按 第三十五条的规定支付。第三十七条 长期异地居住的参保退休人员其门诊和住院医疗费用可实行年度定额包干管理；其门诊医疗费用包干标准为本人年度个人账户配置资金；住院医疗费用定额包干标准为上年度全县参保人员人均支付的统筹基金款的，定额包干费用按年度凭协议一次性核付个人，超支不补，结余归自己。第三十八条 参保人员外出发生积冰需要在异地就诊的门诊医疗费用自付。急诊住院医疗费用，凭当地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效票据、医院小结、诊断证明书、本人病情报告和用人单位的证明，经县医疗保险管理局审核报销。其医疗费用首先自付10%（可以在个人账户中支付），余下部分再按第三十四条和第三十五条的规定报销。第三十九条 参保人员因病确需转诊转院的，必须有本人或代理人写出申请，并附县定点医疗机构提出的转诊转院建议和缘由，经县医疗保险管理局审查批准，报县劳动保障行政管理部门备案。确需转诊转院者，必须优先到黄冈市的最高级别定点医院就医，黄冈市的最高级别定点医院无力就诊的，提出转诊转院建议，经县医疗保险管理局批准可转到黄冈市以外的特约医院就医。经批准在县外医院就医的医疗费用，首先自付10%（可以在个人账户中支付），余下部分在按第三十五条和第三十六条的规定报销。第四十条 特许慢性病实行门诊病种照顾，设立专科就诊，经县劳动保障行政管理部门审查批准，门诊费用按比例在统筹基金中报销。此种费用报销时，不设起付线，但要按病种确定封顶线。因病情需要，门诊改为住院，或住院改为门诊的，门诊和住院费用合并计算，不得超过统筹基金的最高支付限额，特殊慢性病门诊照顾办法由县劳动保障行政管理部门另行制定。第四十一条 参保单位在职职工缴费不足的，以正常足额缴费时按本细则有关条款计算出的可报销金额为基数，按实缴数额占应缴数额的比例计算。单位和个人补足应缴所欠医疗保险费后，可按规定报销医疗费。参保单位缴费不足的，其退休人员医疗费用的报销比照上述办法处理。第四十二条 参保职工住院中发生的超过基本医疗保险范围的检查、治疗、服务、药品等费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。（一）住院病人自院方开出出院通知单后的一切住院费用和未经县定点医疗机构和县医疗保险管理局批准到非定点医疗机构治疗、疗养、康复的医药费。（二）参保人员违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育、吸毒、性传播疾病等发生的医疗费用。工伤、生育所发生的医疗费用按原资金渠道解决。（三）出国以及到港、澳、台、地区（含公派人员）所发生的医疗费。第六章 基本医疗保险基金的管理第四十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用。也不能用于平衡财政预算。为方便结算，开户行定在农业银行。第四十四条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按3各月期整存整取银行存款利率计息，历年结存资金按照3年期整存整取存款利率计算。第四十五条 县医疗保险管理局要建立健全基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。县医疗保险管理局的经费按规定列入县财政预算，不得从基金中提取。第四十六条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受县财政、审计部门的监督，设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支、运营及管理情况汇报，对基本医疗保险基金实施社会监督。第四十七条 对用人单位的基本医疗保险缴费额度、对象和享受基本医疗保险的人员实行年度审核制度。由用人单位申报，县医疗保险管理局审核认定。 第七章 医疗服务管理第四十八条 基本医疗保险实行定点医院机构和定点药店管理，定点管理办法按劳动和社会保障部劳社部发【1999】14号、16号文件和省有关规定执行。定点资格由县劳动、财政、卫生、药品监督行政部门确定。县医疗保险管理局与定点医疗机构，定点药店签订服务合同，合同报县劳动、卫生、药品监督管理行政部门备案。第四十九条 各级各类公办医疗机构向县劳动保障行政管理部门提出书面申请，由其会同县卫生行政部门依据有关条件进行定点资格确认，每年初，有县医疗保险管理局选择定点医疗机构、签订职工医疗保险服务合同，明确双方的责、权、利。第五十条 定点医疗机构必须具备以下条件：（一）具有县级以上卫生行政管理部门的批准的文件；（二）具有保证参保人员基本医疗服务的技术、设备和一定数量的技术人员；（三）具有健全的管理制度、良好的职业道德和完善的医疗规范；（四）能积极制动配合县医疗保险管理局做好各项医疗保险管理工作，协助县医疗保险管理局和有关部门共同控制医疗费用的不合理增长，减少卫生资源的浪费。第五十一条 基本医疗保险费用结算按劳动和社会保障部等五部门的劳社部发【1999】23号文件执行。具体办法由县劳动行政管理部门会同县财政、卫生等部门制定。全县医疗保险实行总额预付结算方式。按照“总量控制，定额管理，按月结算，年终决算，结余共享，超支负担”的原则，由县医疗保险管理局与定点医疗机构、定点药店按合同约定结算。第五十二条 基本医疗保险的服务范围、标准、药品、目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法按劳动和社会保障部等七部门劳社部发【1999】22号文件以及省有关部门的规定执行。第五十三条 参保人员可选择2-4家定点医疗机构就医，定点药店购药，随着县医疗保险管理局管理能力的提高，可逐步扩大参保人员选择定点医疗机构和定点药店的数量。到定点医疗机构门诊就医或到药店购药时，必须持团风县职工基本医疗保险手册、专用处方和团风县职工基本医疗保险个人账户结算卡。接诊医师和售药人员应先验证，后处置、使证与人、人与病、药与量、量与金额四相符。参保人员就医实行首诊负责制；首诊医院不得推倭病人。医疗、药品费用从结算卡上口付。非处方用药也可以从结算卡中扣付。第五十四条 参保人员需要住院治疗的，凭定点医疗机构诊断意见和团风县职工基本医疗保险手册到县医疗保险管理局办理住院审批手续，并向定点医疗机构预交住院预付金，预付金最低限额500元。急诊病人由定点医院机构决定入院后，3天内须持医疗机构和所在单位证明到县医疗保险管理局补办审批手续。医疗终结时，患者凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结，到县医疗保险管理局审核报销。长期住院者可以阶段结账，参保人员在实行定额预付制的医疗机构就医的，由参保人员直接同医疗机构结算。第五十五条 职工基本医疗保险设立专家委员会，由县劳动保障行政管理部门聘请的医疗技术专家组成，负责全县医疗保险实务中有争议的医疗技术问题（如入院、出院、转诊转院、特殊诊疗征等）的认定和特殊慢性病照顾对象的认定。第五十六条 定点医疗机构要加强内部管理，规范诊疗行为，坚持因病施治，合理治疗、合理用药，严谨滥开药，慢性病根据病情其用药量不得超过1个月，患者出院需携带药品，用药量不得超过7天。严谨滥用大型物理检查，严谨开人情处方，杜绝随意放宽入出院和特殊检查治疗指征，自觉遵守团风县基本医疗保险规定。参保职工住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或其亲属签名，凡未经患者本人或亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。向患者公开收费项目、标准和收费办法，切实为参保人员提供高效率，低成本的医疗服务。第五十七条 定点药店要严格药品管理法规，严格规范药品进货渠道、制定药品质量保证制度、确保供药安全有效，基本医疗药品药房（柜）应与自费药品药房（柜）分开，并公布标明基本医药药品价格，要严格执行价格和计量政策，保证服务质量。经营人员要持黄冈市有关行政部门颁发的职业资格证上岗。第五十八条 定点医院机构和定点药店实行资格年检制度。每年由县劳动和社会保障行政管理部门会同卫生行政管理部门对已定点的医疗机构行政（药店）进行考评审定。审定合格的医疗机构（药店）可与县医疗保险管理局签订服务合同，为参保人员提供医疗（售药）服务，不合格的将被取消定点资格。第五十九条 各定点医疗机构（药店）必须成立2-3人的医疗保险管理办公室，明确专人负责，其主要职责是：（一）负责制定并落实与本细则配套的具体管理措施；（二）监督、检查本单位对医疗保险政策规定、制度的执行情况；（三）接受县劳动保障行政管理部门和医疗保险社会监督组织的检查和指导；（四）向县医疗保险管理局定期报送医疗保险的各种报表、协助县医疗保险管理局对医疗保险支付范围的医疗费用进行审核、结算。第八章 违规责任第六十条 参保单位、个人、定点医疗机构和定点药店要严格执行基本医疗保险政策，规定，不得弄虚作假获取单位或个人不正当利益。 第六十一条 参保单位弄虚作假或为其职工弄虚作假者，视其情节，给予通报批评，同时追究单位负责人和经办人的责任，并按社会保险费征缴暂行条例的有关规定给予经济处罚、行政处分，直接追究刑事责任。造成统筹基金损失的，应全额追回。第六十二条 参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，并处以不合理费用3-5倍罚款。县医疗保险管理局可直接再其个人账户中扣除，不足的由用人单位代追、代