肥胖伴发围绝经期综合征诊疗规范(中西医结合治疗).doc

肥胖伴发围绝经期综合征诊疗规范一、概述肥胖是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。更年期综合征指妇女在卵巢功能开始减退到绝经后1年这段时期，因为性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。肥胖伴发更年期综合征是临床常见病多发病，具有肥胖和更年期综合征两者的临床特征，其肥胖的特点是内脏脂肪蓄积过多，以闭经后尤甚。内脏脂肪蓄积是诱发胰岛素抵抗的重要危险因素。本病属于中医“肥人”、“胖人”、“肥满”、“痰湿”、“绝经前后诸证”等范畴。二、西医诊断(一) 肥胖病诊断标准体重指数(BMI=体重kg/身高m2)为25以上者定为肥胖。WHO依据BMI把体重划为6类（BMI18.5、18.525、2530、3035、3540、40），分别定为低体重、普通体重、肥胖1、2、3、4度。肥胖症的诊断，首先BMI达25以上，如合并有与肥胖有关联的健康障碍10项(2型糖尿病、脂质代谢异常、高血压、高尿酸血症、冠心病、脑梗塞、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、变形性关节炎、月经异常)中的1项以上，即可诊断为肥胖症。(二) 围绝经期综合征诊断标准参照本书围绝经期综合征诊疗规范病篇之诊断标准。(三) 本病诊断标准符合围绝经期综合征和肥胖病两项诊断，可伴脂质代谢异常或月经异常，不伴糖尿病、心衰、心律失常、高血压，无并发严重肝肾功能损害和甲状腺功能失常疾病。 三、辨证分型 (一) 胃热脾湿证多食、消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，口干苦，心烦头昏，胃脘灼热，得食则缓，舌红苔黄腻，脉弦滑。(二) 脾虚不运证肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度水肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食减少，小便不利，便溏或便秘，舌淡胖或边有齿印，苔薄白或白腻，脉细。(三) 痰浊内盛证形体肥胖，身体重着，四肢困倦，胸膈痞满，痰涎雍盛，头晕目眩，呕不欲食，口干而不欲饮，嗜食肥甘，神疲嗜卧，苔白腻或白滑，脉滑。(四) 脾肾阳虚证形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢水肿，尿昼少夜频，舌淡胖苔薄白，脉沉细。(五) 气滞血瘀证体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，夜不能寐，或夜寐欠安，大便秘结，舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉沉弦。四、治疗方案(一) 治疗原则治疗本病需要综合措施，包括低热量饮食、加强体育运动和药物治疗、针灸疗法等。(二) 西医治疗本科治疗本病以针灸及其他中医特色治疗为主，对某些症状表现较为明显或单纯针灸及其他中医治疗疗效欠佳者，可考虑结合西医治疗。常用方案如下：消除肥胖的方法有饮食控制、运动疗法和药物疗法等，一些中重度的肥胖患者，当饮食控制运动疗法难以坚持或机体有多食的病理因素时，有必要采取药物辅助治疗手段。1、 雌激素加周期性孕激素二甲双胍：雌激素每周期用2125日，后1214日加用孕激素，每周期停用68日；二甲双胍酌情服用。适合肥胖并月经失调的妇女。2、 雌激素加连续性孕激素二甲双胍：每日服用利维爱。适用于肥胖且绝经多年的妇女。3、 无对抗单一雌激素治疗二甲双胍：适合肥胖且子宫切除的妇女。(三) 辨证论治 (1) 胃热脾湿证治则 泻热化湿佐健脾益气，取手足阳明、太阴、手厥阴、任脉为主，针用泻法处方 合谷、曲池、内庭、足三里、天枢、太白、公孙、内关、太溪、中脘随证选穴：烦热口渴加少府，腹胀甚者加大横(2) 脾虚不运证治则 健脾益气，渗利水湿。取俞募穴及足阳明、太阴、手厥阴、任脉为主，针用补法处方 脾俞、胃俞、中脘、足三里、内关、三阴交、太白、气海、水道、三焦俞、公孙随证加减：胸胁胀满者加太冲，便溏者加天枢、上巨虚(3) 痰浊内盛证治则 燥湿化痰，理气消痞。取手足阳明、足太阴、任脉、足少阳、足厥阴为主处方 丰隆、公孙、阴陵泉、天枢、太冲、三阴交、合谷、章门、中脘随证加减：头晕者加印堂，呕吐者加内关(4) 脾肾阳虚证治则 温补脾肾，利水化饮。取足太阴、足少阴、任脉及俞募穴为主，针用补法处方 太白、太溪、气海、脾俞、肾俞、关元、章门、阴谷、三焦俞、委阳随证加减：自汗者加阴郄、足三里，少气者加灸肺俞(5) 气滞血瘀证治则 活血化瘀，行气散结。取足太阴、足厥阴、手足阳明、任脉、督脉等为主处方 大包、京门、行间、膈俞、三阴交、天枢、下巨虚、太冲、合谷随证加减：胸胁胀闷者加期门，少寐者加神门操作：隔日1次，每次留针或灸均为30min。实者以泻法为主，虚者多用补法，寒者可加温灸。2. 其他疗法(1) 耳针治疗：耳穴埋藏揿针或王不留行籽，胶布固定，每日自行按压3次，每次按压12min，3日更换1次，两耳交替治疗。耳体针同时进行以3个月为1个疗程。(2) 埋线治疗：辨证与选穴同体针疗法。方法：将12cm羊肠线在无菌条件下注入穴位，每两周治疗一次，四次为一疗程。(3) 腹针治疗：取穴：引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、腹四关（双侧滑肉门和外陵）、大横（双）。操作：垂直进针，深度视腹部脂肪厚薄程度具体定夺，一般0.51寸，进针时避开毛孔、血管，手法：轻捻转，慢提插， 施术时采用三部法，即候气：进针后，停留35分钟；行气：35分钟后再捻转使局部产生针感，催气：再隔5分钟行针1次加强针感使之向四周或远处扩散，留针30分钟，用补法。(4) 推拿治疗：患者仰卧，用一指禅推法在腹部进行操作，重点治疗中脘、天枢、大横、每穴约1分钟，然后顺时针方向摩腹10分钟；患者俯卧，用一指禅推法或滚法在背部操作，重点治疗肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞、八髎时间约5分钟。五、应用策略（一）本病病机主要是阴阳、脏腑、气血紊乱，多属本虚标实之证。其中标本虚实可有侧重，错杂。本虚以脾虚、脾肾阳虚为主，临床以脾肾气虚常见；标实以膏、脂、痰、浊为主，标以膏、脂、痰、浊为主，兼有水湿、血瘀、气滞。由此辨别五证：胃热脾湿，脾虚不运，脾肾阳虚，痰浊内盛，气滞血瘀。（二）中西医结合治疗主要体现在激素与中医疗法的联合运用，已有多位学者研究发现，针灸对肥胖伴发围绝经期综合征患者下丘脑垂体卵巢轴系、植物神经和血管舒缩功能的良性调整作用以及纠瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)可能是针灸治疗肥胖伴发围绝经期综合征的作用机制重要组成部分。因此，针对肥胖伴发更年期综合征患者，除了应用激素等治疗外，需要配合针法和/或灸法的辩证施治，脾肾虚弱，需加强健脾益气温肾，若标实为主，需适当加强行气利水、活血化淤、清热，才能更好的改善患者症状。同时也应该注意一般生活调摄如生活规律，限制高糖高脂食物，调畅情志，防止早衰，参加体育锻炼，增强体质，调节阴阳气血，定期体格检查，妇科检查，及时就医。六、疗效评判减肥疗效评定标准见文献。围绝经期综合征疗效评定标准见文献，评定依据疗效判断值(疗前Kupperman指数-疗后Kupperman指数)/疗前Kupperman指数。近期痊愈：临床症状消失，疗效判断值=1；显效：临床症状大部分消失，疗效判断值2/3；有效：临床症状明显减轻，疗效判断值1/3，2/3；无效：临床症状无明显改善，疗效判断值1/3。本病疗效评定依据以上两个标准综合判断。七、参考文献1刘宁,王琳,许婧,等.中国美容整形外科杂志.2007, 6(18 )3:163-165.2乐杰.妇产科学.6版.北京:人民卫生出版社,2004:349.3彭丽静,燕如明,孙恩华,等.血清瘦素水平变化对围绝经期妇女脂类代谢的影响.标记免疫分析与临床.2005,9(12)3:155-157. 4刘志诚,孙凤岷,闫润虎,等.针刺治疗女性肥胖伴发更年期综合征的临床研究. 中国中西医结合杂志.2004,6(24) 6:491-495.5白耀华摘.新的肥胖诊断标准.国外医学内科学分册,2002,29(4):178.6中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第三辑.1993:35.7 Kupperman HS,Blatt MHG.Comparative clinical evaluation of estrogenic preparations by the menopausal and amenorrheal indices.J Clin Endocrinol.1953; 13:688703.8张立.浅谈妇女更年期肥胖的中医临床证治. 川北医学院学报. 2004 ,19(3)9:92-93.9郭辉栋,杜金辉,姜建玲. 针刺辨证施治肥胖病体会. 现代中西医结合杂志. 2004,9(13) 18:2451.10 Zhi-cheng liu, feng-min sun,run-hu yan,et al.observation of therapeutic effectiveness of female simple obesity complicated with menopausal syndrome treated by acupuncture chinese journal of clinical rehabilitation.2004,25(8): 1198-1200.11吴静,高小亚,