水利工程质量监督申请表.doc

水利工程质量监督申请表监督注册号工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目工程地点绥江县中城镇主管部门绥江县水务局项目法人单位名称绥江县水务局建设单位单位名称绥江县水务局法人代表赵一飞法人代表赵一飞通讯地址绥江县县府街9号通讯地址绥江县县府街9号联系电系电政编码657700邮政编码657700工程概况：绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目工程是为满足中城镇回望村前进片区农业灌溉水利工程。工程主要建筑物有灌溉渠道、引水堰、供水管道、蓄水池等。设计灌溉总面积0.13万亩。初步设计审定投资310.1万元，工程总工期6个月。工程项目建成后，可满足0.13万亩农田灌溉用水。主要建设内容是新建取水坝工程2件,新建泄洪渠97米、灌溉和进水渠道2600米，PE管1700米（90PE管1500米、200PE管200米）,改建旱浇池四口。 申请单位对监督站的要求：按照国家和水利部的有关工程建设质量的法律、法规和标准，对绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目建设质量进行监督，参加工程阶段验收、竣工验收等政府验收，对工程质量提评价意见。 （ 公章） 填表日期： 年 月 日审批意见：站长：（签字） （公章） 年 月 日 水利工程质量监督申请核查表监督注册编号工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目序号资料名称资料份数核查意见1 可行性研究报告， 图纸， 批准文件 2 初步设计报告， 图纸， 批准文件3 已审查的施工图， 施工技术要求4 项目法人成立文件， 现场管理机构5 招标文件及中标通知书6 勘察设计单位资质、合同， 投标文件7 施工合同， 投标文件8 监理单位资质、监理合同， 投标文件9 施工单位资质、项目经理资质， 现场管理机构10 工程施工组织设计(含进度计划)11 监理规划， 监理实施细则12 工程项目划分及请示13 其它资料 地质勘察报告 施工图审查报告 分包合同， 分包单位资质， 现场管理机构 项目法人质量检测(资质、人员、设备) 监理单位质量检测(资质、人员、设备) 施工单位质量检测(资质、人员、设备)核查人签字：复核人签字：结论1：符合要求，同意监督结论2：不符合要求，退回重新申报站长签字： （公章） 年 月 日注册号：水利工程质量监督注册登记表工程名称：绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目 项目法人：绥江县水务局 （盖章） 法定代表人： 赵一飞 （签字）2017年10月12日填 表 说 明 1、项目法人应严格按照水利工程质量监督注册登记表的格式、内容如实填写，报质量监督机构登记注册。2、注册编号由质量监督机构确定。3、水利工程质量监督注册登记表中，有关单位人员数量可根据实际情况增行填写。4、主要建设内容应按批复的初步设计内容填写。5、质检部门负责人资格证书填写水利行业质量检查（检测）员资格证。水利工程质量监督注册登记表工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目建设地点绥江县中城镇主管部门绥江县水务局可行性研究报告批准机关批准日期、文号初步设计报告批准机关绥江县发展和改革局批准日期、文号绥发改字【2017】39号批复工期6个月计划开工日期2017.9.30计划竣工日期2018.3.30主要建设内容主要建设内容是新建取水坝工程2件,新建泄洪渠97米、灌溉和进水渠道2600米，PE管1700米（90PE管1500米、200PE管200米）,改建旱浇池四口。 总工程量土石方0.59万m3混凝土及钢筋混凝土0.36万m3砌 体0.016万m3（其他）管道1.7km总投资310.1 万元建安工程量 项目法人名 称绥江县水务局法定代表人赵一飞职称及证书编号联系电术负责人刘义明职称及证书编号工程师201608070003联系电检部门负责人职称及证书编号联系电话职称及证书编号电子信箱现场管理机构名 称绥江县水务局现场负责人陈爱玲职称及证书编号联系电术负责人职称及证书编号联系电话质检部门负责人职称及证书编号联系电话设计单位名 称绥江县水利水电勘测设计队资质等级及证书编号丙级 A253006660法定代表人袁国超职务、职称队长联系电场主要人员负责人袁国超职称及证书编号助理工程师8080714071联系电员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话勘测单位名 称绥江县水利水电勘测设计队资质等级及证书编号丙级 A253006660法定代表人袁国超职务、职称队长联系电场主要人员负责人袁国超职称及证书编号助理工程师8080714071联系电员职称及证书编号联系电话成员职称及证书编号联系电话设备制造单位名 称资质等级及证书编号法定代表人职务、职称联系电话项目负责人职称及证书编号联系电话设备制造主要内容设备制造工程量监理单位名 称云南云润工程项目管理有限公司资质等级及证书编号乙级 水建监资字第20100838号法定代表人曾小玲职务、职称总经理联系电话总监理工程师张其科职称及证书编号总监理工程师联系电话总监岗位证书编号JLZ2012530081电子邮箱副总监理工程师胡志勇职称及证书编号监理工程师联系电话从业资格及岗位证书编号JLG2012530099电子邮箱总监代表职称及证书编号联系电话从业资格及岗位证书编号电子邮箱监理工程师职称及证书编号联系电话从业资格及岗位证书编号电子邮箱监理工程师胡翠云职称及证书编号监理工程师联系电话从业资格及岗位证书编号JLG2012530096电子邮箱监理员许立伟监理员岗位证书编号监理员联系电话监理员岗位证书编号JLY2011530128电子邮箱监理员职称及证书编号联系电话监理员岗位证书编号电子邮箱监理员职称及证书编号联系电话监理员岗位证书编号电子邮箱施工单位名 称云南民强建筑工程有限公司资质等级及证书编号壹级D153104102法定代表人田茂强职务、职称执行董事联系电话项目经理陈启松职称及证书编号工程师联系电话从业资格及证书编号云建安B（2004）0004663-12技术负责人王存保职称及证书编号水滇建安A（2011）0000105联系电话质检部门负责人田杰职称及证书编号云建管S00007951联系电话资格证书名称及编号标段主要建设内容主要建设内容是新建取水坝工程2件,新建泄洪渠97米、灌溉和进水渠道2600米，PE管1700米（90PE管1500米、200PE管200米）,改建旱浇池四口。工程量土石方0.59万m3砼及钢筋砼0.36万m3砌 体0.016万m3（其他）管道1.7km施工单位名 称资质等级及证书编号法定代表人职务、职称联系电话项目经理职称及证书编号联系电话从业资格及证书编号技术负责人职称及证书编号联系电话质检部门负责人职称及证书编号联系电话资格证书名称及编号标段主要建设内容工程量土石方砼及钢筋砼砌 体（其他）水利工程质量监督注册回执工程名称绥江县中城镇回望雁潭湾山区“小水网”项目建设地点绥江县中城镇主管部门绥江县水务局计划开工日期计划竣工日期质量监督期限监督人员项 目负责人职称联系电话电子信箱监督员职称联系电话电子信箱联络员职称联系电话电子信箱质量举报电话工程质量监督单位注册意见经审查：1、该项目符合监督注册条件，同意注册。我站从即日起对该项目进行质量监督。2、项目法人所报资料齐全。项目法人所报资料基本齐全，请尽快补充报送以下资料：负责人（签字）： （盖公章）20 年 月 日备 注1、在质量监督期内，工程停工、复工、新开工时，项目法人应以书面形式告知质量监督机构。2、分期或分年度建设的工程，项目法人应根据工程建设情况，按要按要求及时补充报送水利工程质量监督注册登记表等相关资料。（监督注册回执单背面）质 量 责 任水利工程质量实行项目法人负责、监理单位控制、施工单位保证和政府部门监督的质量管理体制。质量监督机构履行政府部门监督职能，不代替项目法人、监理、设计、施工等参建单位的质量管理工作。水利工程质量由项目法人负全面责任。监理、设计、施工等单位按照合同及有关规定对各自承担的工作负责。质量监督机构依法对水利工程质量进行强制性监督管理，项目法人、监理、设计、