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湘潭市工伤事故快报表 编号：报告单位报告时间年 月 日 时事故单位是否参加工伤保险事故时间事故地点事故类别受伤人数死亡人数伤亡人员信息姓 名性别年龄用工形式伤害部位备 注就诊医院门诊人数住院人数事故简况：报告人职务联系电话记录人记录时间年 月 日 时湘潭市参保单位工伤事故报告表填报单位（盖章）： 填报时间：事故单位单位地址是否参加工伤保险事故时间事故地点事故类别受伤人数死亡人数伤亡名册姓 名性别年龄工种工龄用工形式伤害部位伤害程度备 注就诊医院门诊人数住院人数事故简况： 单位负责人： 部门负责人： 填表人：备注：用人单位应该在事故发生之日起，三个工作日内向劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报送。
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