重庆市中小学教师专业技术资格评审表.doc

附件6：重庆市中小学教师专业技术资格评审表工作单位： 单位类型： 按单位性质填写重点中学（示范校）、 城区普通中学、乡镇中学、小学、幼儿园等姓 名： 现任专业技术资格： 申报职务任职资格： 申报专业资格方向： 填表时间： 年 月 日重庆市教育委员会职称改革办公室二一一年八月制填 表 说 明一、本表诚信承诺书之前部分须由申报者本人填写，填写内容应经人事组织和纪检部门审核认可。二、填写的内容要真实、具体。三、如填写内容较多，可另加附页。四、申报评审中小学校教师专业技术各级职务任职资格时, 均须填写本表。五、本表用A4纸双面打印。基 本 情 况姓名现名性别民族两寸免冠彩照曾用名出生年月日政治面貌支教起止时间参加工作时间教龄身体状况最高学历毕(肄、结)业时 间毕 业 院 校专 业学 制学 位年度考核年年年年年现工作岗位、行政职务及任职时间现从事何种专业技术工作现任专业技术职务及取得资格时间聘任现职时间校长岗培情况何时加入中国共产党（共青团）任何职务中学特级教师任职时间参加何种社会、学术团体，任何种职务职称外语语种及考试时间、等级、结论职称计算机考试时间等级、结论近五年继续教育学时年平均量及总量普通话测试时间及等级任现职来有无教学、安全责任事故教师资格种类教学实绩考评何时何地受何行政奖励、处分符合何款破格条件学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等）起 止 时 间专业或主要内容学习地点证明人工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务年 月 年 月年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人工作总结（包括师德师风、教学业绩、科研成果及应用转化、获奖等方面） 本人签字：取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）取得现任资格以来教育工作情况登记学生教育管理时间指导班级、学生所获荣誉、成果备注指导青年教师时间被指导教师指导效果及所获荣誉备注取得现任资格以来教学工作情况登记取得现任职资格以来的年度工作量学年度科目年级班周授课时 数代 课时 数学期授课总时 数年 月至 年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至 年 月年 月至 年 月任课情况合计任现职以来课堂教学工作量共计： 学时，平均每学年： 学时。考 勤 统 计小记学年度学年度学年度学年度学年度事假 （时）病假 （时）旷课 （时）乡镇中学任教、支教经历学科专业知识课堂教学命题与监测教研进修交流开设选修课或综合实践课教学效果指导、培养教师情况起止时期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果教学所获成果及奖励时间成果名称本人所起作用或名次备注其他取得现任资格以来科研工作登记公开发表的论文或出版的著作、教材论文、著作、教材名称刊物名称、刊号刊物级别发表时间合作人数本人承担的部分及作用（著作、教材明确具体章节及字数）获奖情况教学、科研项目项目名称项目来源起止时间项目经费本人排名获奖及成果推广应用学术任职资格、荣誉获得时间资格、荣誉名称备注教育行政管理能力其他诚信承诺书本人郑重承诺所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。承诺人（签字）： 年 月 日申报材料真实性保证书兹保证 同志确系本单位职工，所报专业技术资格申报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。审核人员签名： 单位负责人（签名）：单 位（公章）： 年 月 日单位推荐意见申 报 人 所 在 单 位 审 核 意 见公 章单位纪检负责人（签字）： 年 月 日公 章单位负责人（签字）： 年 月 日单位评审组织表决结果总人数参加人数赞成人数反对人数备注呈 报 单 位 意 见主管部门或区县教育部门意见负责人： 公 章 年 月 日区县人事职改部门意见负责人： 公 章 年 月 日评审审批意见市级专家评议组推荐意见专家评议组表决结果总人数参加人数赞成人数反对人数