主动脉夹层瘤术前观察与护理体会.doc

主动脉夹层瘤术前观察与护理体会 【摘要】 目的 总结对24例主动脉夹层动脉瘤患者的术前观察与护理体会。术前严密观察患者的心理、血压、疼痛等，维持患者的心理、血压在稳定的情况下进行手术。方法 对24例患者进行术前有针对性的心理护理，严密观察生命体征、疼痛变化，并积极控制血压和镇痛。结果 24例患者顺利渡过术前危险阶段。结论 术前细心观察、精心护理和配合合理保守治疗，为外科手术争取时机，可提高患者的生存率。 【关键词】主动脉夹层瘤；术前观察；护理 【Abstract】Objective To summarize 24 cases of preoperative observation and nursing of aortic dissection aneurysm. Preoperative close observation to patients psychological, blood pressure, pain and so on, to maintain the stability of the patients psychological and blood pressure in the surgery.Methods 24 cases of patients with preoperative targeted psychological care, close observation of vital signs, pain changes, and actively control the blood pressure and pain.Results 24 cases overcome the preoperative risk.Conclusion Preoperative careful observation, meticulous care and with a reasonable conservative treatment can strive for the opportunity to surgery,improve the survival rate of patients. 【Key words】Aortic dissection aneurysm; Preoperative observation; Care 主动脉夹层瘤是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中膜内形成夹层血肿并向远端延伸所形成的，是一种严重的心血管急症。表现为剧烈疼痛、大汗淋漓、休克等症状，如果瘤体继续 扩大，会破裂引起大出血，造成不可挽回的后果。由于夹层动脉瘤病情凶险，死亡率高，很多病人术前病情没有得到有效的控制而失去手术机会。对患者术前进行严密的病情观察，有效的治疗和护理，为患者赢得了手术机会，提高了患者生存率。 1 临床资料 1.1 一般资料 我病区2006年1月2008年1月共收治主动脉夹层瘤24例，20例男性，年龄3864岁，平均48岁，4例女性，年龄3261岁，平均46岁，从发病到入院时间12个月者有5例，2周内急性期者有19例，均有高血压病史。对患者术前进行严密的病情观察，有效的治疗和护理，为患者赢得了手术机会，提高了患者生存率。因此，术前应严密观察病情，以预防动脉瘤破裂。 1.2 术前治疗措施 本组所有患者依病情分别采取：控制血压、缓解疼痛；周围血管搏动的观察；维护水、电解质平衡；保持大便通畅，预防腹压升高，发现异常情况及时通知医处处理等综合治疗。24例患者均于住院328 d，病情相对稳定后手术。 2 临床观察与护理 2.1 一般护理 嘱患者绝对卧床休息，避免用力（如排便用力、剧烈咳嗽等）。保证室内安静整洁舒适，空气新鲜，严密监测心电、 血压、 心率、呼吸等生命体征变化，记24 h出入水量,戒烟、戒酒、少食多餐,多吃蔬菜水果。保持情绪稳定，协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；常规使用缓泻剂，如便乃通、果导片、芦荟胶囊、开塞露等，保持大便通 给予中高流量氧气吸入（46L/min）；迅速建立静脉通路；严格限制探视人数及会客，减少不良刺激，提供良好的休养环境。 2.2 心理护理 主动脉夹层瘤发病急、疼痛剧烈，有濒死感；、精神状态差，由于患者缺乏对本病的认识，常烦躁不安，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延；又由于本病手术费用较高，有的患者经济条件较差，情绪很不稳定，导致血压波动大。本病最常见的致病因素为高血压，如何控制血压是治疗本病的关键，而精神紧张可导致血压升高。因此，应在做好抢救及护理工作的同时及时观察到患者的心理变化，给予关心和安慰患者，解除病痛，以消除恐惧、焦虑心情，以积极态度配合治疗；并做好家属的安抚工作，避免因家庭纠纷和经济问题增加患者的思想负担，使患者情绪稳定，在最佳的心理状态下接受手术和护理。同时护士要耐心、细致的术前指导，使患者了解自己病情，有战胜疾病的信心，积极配合医疗同时可介绍手术前后的一些治疗方法及必须监测的意义及其必要性，说明紧张情绪对治疗不利，并鼓励其他术后的患者帮助介绍积极配合治疗取得良好效果的重要性。此外，尚应给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。 2.3 病情观察 2.3.1 血压、心率的监测与护理 心电监护持续观察心律、心率、呼吸、血压的变化。血压过高，可导致瘤体破裂大出血而死亡，如发现血压大幅度的下降，可考虑瘤体破裂，立即报告医生，随时做好抢救、急诊手术准备。本组患者无发生瘤体破裂，首先，控制血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢，或者形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在保持心脑无缺血的情况下，尽可能的把血压控制在低于正常值范围内。有效的减慢心率和降低心肌收缩力以及射血速度可防止或控制夹层血肿再延伸。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准1，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微泵输入，使血压控制在90110/6070mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常；在使用硝普钠的过程中要注意避光、每68h更换一次，且应用时间不宜过长，大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。若出现上述不良反应，则及时报告医生，建议使用立其丁或佩尔地平微量泵输入。防止氰化物蓄积中毒；单用硝普钠可反射性心率加快，故应同时辅以受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔，使心率控制在6070次/min为宜。保持情绪稳定，向患者讲述有关医疗知识，给予精神安慰，使其消除恐惧紧张心理，避免激动，防止血压突然升高。绝对卧床，严格制动，给予细致的生活护理；因主动脉夹层动脉瘤瘤体壁薄，轻微的转身活动和用力咳嗽都可导致瘤体破裂大出血；应嘱患者严格卧床休息，避免用力过猛(排便用力、剧烈咳嗽、突然变换体位)。协助患者用餐、床上排便、翻身；指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，排便困难者，给予缓泻剂，保持大便通畅。 2.3.2 疼痛的观察 疼痛部位与主动脉夹层发生的部位密切关联，并随夹层的发展及主动脉走行方向扩展2。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离和停止剥离。突发剧烈疼痛是本病常见的症状，为患者从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。疼痛部位可在前胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛3。24例患者均有不同程度疼痛，因此，严密观察病情，耐心听取患者的主诉，并注意询问患者病史，及时发现细微的病情变化，及时报告医生尽早处理是有效救治主动脉夹层瘤的关键。在急性期，患者因剧烈疼痛可出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速等休克表现。因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛等。所以，迅速解除疼痛也是避免病情加重的一个重要因素, 为了缓解疼痛，可遵医嘱用吗啡10 mg或盐酸哌替啶50 mg肌肉注射。但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。为避免吗啡、度冷丁的成瘾性，曲马多也可应用。 2.3.3 周围血管搏动的观察及护理 夹层动脉瘤可以阻碍血流通过血管腔造成相应动脉无血流灌注。因此要经常听诊有无心脏杂音，观察心电有无P波和S-T段改变，及早发现冠脉供血不足和缺血现象；还应经常检查四肢和颈动脉搏动情况，观察动脉搏动是否减弱或者消失，双侧是否对称，并监测对比四肢血压的变化，两侧肢体血压有无明显差异，如果夹层动脉分离至腹主动脉处，则会影响足背动脉血流，引起足背动脉搏动消失，应及时报告医师。 2.3.4 静脉输液的护理 为了保证治疗药物顺利输入，应给患者留置静脉置管，并保留2条静脉通路。同时相对固定每条通路输入的液体与药物的种类，保证用药安全，减少并发症。注意控制液体的滴速，避免过快且尽量保持匀速；尤其是血管活性药物，使用注射泵控制滴速，以保证用量的准确。 应熟练掌握微量泵的使用方法，将电池充足电，以防停电时延误救治。在每次更换药液时，应将注射器与患者断开再更换，防止高浓度药液大剂量进入患者体内造成循环紊乱。在输液过程中严格无菌操作，避免污染，静脉置管部位每日常规消毒，更换无菌贴膜，留置时间不超过2周。输入高渗性药物、钾、钙等药物时，选用粗大静脉，预防液体外渗。 2.3.5 泌尿系统和胃肠道的观察 夹层动脉瘤向远段发展，可延及腹主动脉下端，累及肠系膜上动脉或肾动脉，引起器官供血不足和缺血症状。注意观察肝肾功能变化，观察尿量、颜色、性状，准确记录24 h出入量；并观察有无便秘。要注意观察尿量，准确记录出入量，保持出入量的平衡，防止急性肾衰等并发症。 2.3.6 健康教育 向患者讲解主动脉夹层瘤的知识，药物控制血压的目的，讲解活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。 3 结果 24例患者患者顺利渡过术前危险期。通过术前严密的病情观察，有效的治疗和护理，为患者赢得了手术机会，提高了患者的生率。经过控制高血压、镇痛、镇静、心理护理等措施，病性趋于稳定，安全渡过术前阶段。 4 护理体会 通过对本组患者的护理，体会是术前护士耐心、细致、体现人文关怀的心理护理是患者积极配合治疗护理的基础；严密的血压监测，有效的疼痛治疗、周围血管搏动的观察以及病情的严密观察，有效的处理，是患者平安渡过术前危险期的保证。 主动脉夹层动脉瘤特点是起病急、发展快、病死率高，一旦破裂抢救非常困难。术前精心护理和配合合理保守治疗，能有效控制疾病的进展，降低死亡率，为外科手术争取时机。因此，术前护理中对血压的观察与护理十分重要，能有效控制血压和心率，可预防动脉夹层瘤的破裂，是争取手术时机的重要措施。 术前护理中的心理护理和疼痛护理是降低和稳定血压，使患者能积极配合手术的重要措施之一。因此，在术前和患者充分交流，了解患者病情、心理状态及需求，充分发挥患者主观能性，增加患者战胜疾病的信心，以取得良好的治疗效果。 “三分治疗，七分护理”为充分发挥护理人员的作用，积极配合临床医师的治疗，以取得良好的治疗效果，在护理患者过程中，护理人员应严格按护理要求，结合患者实际病情执行个性化护理。同时要严格