乙状结肠复发扭转一期切除吻合手术体会.doc

乙状结肠复发扭转一期切除吻合手术体会 【摘要】目的探讨乙状结肠扭转致肠梗阻的外科治疗方法。方法回顾性分析20062009年江孜县人民医院收治的8例乙状结肠多次复发扭转致肠梗阻病例资料。结果8例均完全治愈，无腹腔脓肿、吻合口瘘及死亡等严重并发症发生。结论对乙状结肠扭转并急性肠梗阻患者，经术中合理减压和灌洗，一期切除吻合是安全可行的。 【关键词】乙状结肠扭转急性肠梗阻一期切除吻合术 乙状结肠扭转是完全性结肠梗阻常见的病因，属急性绞窄性肠梗阻，一经诊断明确应及时手术治疗，治疗延误将导致肠坏死，穿孔等严重并发症，从而危及病人的生命。我院自2006年3月至2009年12月对8例多次复发乙状结肠扭转患者实行了一期切除吻合治疗，手术效果良好，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组男6例，女2例；年龄3672岁（平均62.4岁）。既往有多次扭转病史，其中4例为乙状结肠扭转复位术后再次发生扭转。均以不同程度的腹痛、腹胀、停止排气、排便等急性肠梗阻症状就诊，而呕吐症状不明显。体查：左下腹压痛、腹胀明显，可见肠形、可触及膨胀肠襻，听诊肠鸣音亢进、闻及气过水声。腹部透视或平片可见异常胀气的双襻肠曲，立位可见结肠内有液平，钡灌肠时梗阻部呈锥形狭窄或“鸟嘴状”。 1.2治疗方法 1.2.1选择病例必须合适，对发病时间短、全身情况良好、无重要脏器功能不全或其他严重并存病、能耐受长时间手术的患者，可以施行一期吻合。 1.2.2术中彻底灌洗结肠：先清除结肠内固状粪团再行结肠灌洗可减少灌洗液用量及灌洗时间，提高灌洗效率。灌洗时要让流出的灌洗液清亮为止，然后用0.5%甲硝唑溶液和1新洁尔灭分别清洗肠腔，灌洗一般需生理盐水约50007000ml。 1.2.3对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂、肠管扩大、失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠黏膜色泽改变或坏死脱落者均给予彻底清除。 1.2.4注意保护肠系膜血管，系膜及脂肪组织清除不应距切端太远;也要注意勿伤及吻合口的边缘动脉，使之有明显搏动、肠断端渗血鲜红。 1.2.5吻合肠段在保证血供良好的前提下充分游离，使之松动，保证吻合不存在张力。 1.2.6不用肠钳行开放式端端吻合术。 1.2.7间断缝合吻合口，结肠端端全层吻合后浆肌层包埋，针距保持一致，以0.3cm为宜。 1.2.8保持远端通畅，放置肛管可配合术后扩肛。 2结果 本组8例患者均在结肠减压和灌洗后行一期切除吻合术，均痊愈出院，平均住院时间16d，术后发生切口感染2例，无一例腹腔脓肿、吻合口瘘及死亡等严重并发症发生。随访6个月至3年，均生存，无复发，生活质量好。 3讨论 3.1乙状结肠扭转是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。常为老年男性，60岁以上老人是青年人发病率的20倍。常有便秘史或以往有多次腹痛发作，经排便、排气后缓解的病史。临床表现除腹痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 3.1.1乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件： 3.1.1.1乙状结肠冗长； 3.1.1.2乙状结肠系膜基底部收缩； 3.1.1.3肠段内的重量增加（如大便秘结、暴食）和外力的推动（强烈的肠蠕动）。 3.2乙状结肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15%40%，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，除病人不能耐受手术外均应及早手术。 3.2.1手术方法主要有以下两种： 3.2.1.1乙状结肠扭转复位和或扭转复位侧腹壁固定术：结肠横行折叠缝合，将扭转的肠襻按其扭转的相反方向回转复位固定在侧腹壁或横结肠，此种手术简单但疗效不佳，因为一时的缓解症状而乙状结肠扭转病因未能解决，有多次复发的可能。 3.2.1.2乙状结肠切除一期吻合，即在乙状结肠冗肠切除的同时一期给予缝合，重建消化道。传统观点认为：乙状结肠（属左半结肠）肠壁薄，血运差，且肠内粪便粘稠，细菌数量多，容易污染，一期手术吻合口瘘发生率高（5%22%）。因此多主张分期手术，以避免术后吻合口瘘等严重并发症。近年来随着术中肠道处理方法的改进、对重症病人监护治疗水平的提高、强效抗生素的开发应用及术后全胃肠外营养的支持治疗，乙状结肠扭转并急性肠梗阻施行一期切除吻合的观点得到越来越多国内外胃肠道学者的认同。 3.3一期切除吻合术优点： 3.3.1避免了病人经受多次手术的痛苦，住院时间明显缩短，费用降低。 3.3.2一次性解决梗阻和重建消化道，避免了多次反复的问题。 3.3.3术后切口感染，切口疝等并发症明显减少。 3.3.4一期手术切除病灶，无结肠造瘘口，术后存活率及生活质量提高。 3.4手术操作中应注意事项： 3.4.1术前纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及脱水、贫血、低蛋白血症，对伴有重要脏器疾病者做相应的处理。同时，早期大剂量联合应用抗生素； 3.4.2术中结肠灌洗要彻底，注意无菌操作，防止腹腔污染； 3.4.3严格规范操作，确保吻合口良好血运、无张力以及遵循“上空、口正、下通”的原则； 3.4.4术毕彻底冲洗腹腔，放置引流管要确保低位，避免压迫吻合口，并保持其通畅； 3.4.5术后定期扩肛，降低肠腔内压力，以利于吻合口的愈合； 3.4.6早期采用全胃肠外营养（TPN），肠道功能恢复后，改肠内营养支持，逐渐恢复正常饮食； 3.4.7一般情况差，消瘦、贫血及合并其他系统严重疾病患者，不适合做一期手术。 参考文献 华积德.现代普通外科学.北京：人民军医出版社，1999：799-800. 2董建敏,彭天亮,黄国文.自制结肠灌洗器在左半结肠癌性梗阻手术中的应用.中国普外基础与临床杂志,2008,15(9):659-660. 3朴大勋,朱安龙,姜洪池,等.左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略.中