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破裂颅内动脉瘤手术围麻醉期的思考 首都医科大学宣武医院麻醉科 颅内动脉瘤破裂幸存者，若未 得到及时、正确的处理，致 残、致死率高达80。 因此恰当的治疗至关重要。 随着手术及介入诊治技术的进步， 试图通过早期干预降低并发症已成为 广大学者的共识。 死亡率却无明显改善！死亡率却无明显改善！ 回顾过去： 研究主要集中在血管痉挛(CVS) 及其并发症，想借此途径来降低发病率和死亡率，但 至今没有形成有效的、针对性的治疗方案最终预防和 减轻脑损伤。 近年提出早期脑损伤(early brain injury,EBI)概念: 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(aSAH)后的EBI： 从初次出血起到CVS发生之前脑内发生的一系列改 变(72小时)。最新研究认为，EBI才是aSAH患者的主 要死亡原因,是在原有理论上的重要进展。 Cahill J，Zhang JHSubarachnoid hemorrhage：is it time for a new direction?Stroke，2009，40(3 Suppl)：s86-87 EBI进展过程包括： 细胞的死亡 + + 血脑屏障（BBB）的破坏 脑水肿 神经元的直接损伤 缺血缺氧 缺血缺氧是使动因素，是后续病理生理变化的基础！ 一、脑缺血缺氧发生的临床机制 1. ICP(颅内压)、CBF(脑血流)、CPP(灌注压)的改变 aSAH ICP DBP = ICP CBF 早期CBF、CPP 一定程度的降低伴随ICP 升高 是一种保护机制； 若CBF小于正常值的40% 死亡率可达100% 血管收缩（CVS） 机械损伤 血管收缩 aSAH 血液刺激 血管收缩 (明显、持久) 血液成分的毒性作用： RBC Hb 珠蛋白 + 血红素 血红素加氧酶(HO) Fe离子 + 胆红素 脑水肿 血管收缩 溶解 铁离子 脑脊液 自由基 含铁物质 蛋白质氧化 生物膜损伤 + + 血管壁炎症反应 + + 细胞凋亡 溶解 RBC 血清铁蛋白含量与脑水肿体积呈正相关 研究证明： 螯合剂去铁胺能有效抑制Hb和铁离子介导的神经毒 性并能显著减轻脑水肿。 是治疗脑出血后脑水肿的一种新疗法。 胆红素： 正常剂量 对局部缺血组织具有保护作用 aSAH大量非结合胆红素 脑组织损伤并引起脑水肿 胆红素拮抗剂锡-中卟啉已在临床实验证明能有效缩 小血肿和水肿体积。 破裂动脉瘤手术术中自体血回输的影响？破裂动脉瘤手术术中自体血回输的影响？ 术中回收洗涤红细胞寿命减短，术中回收洗涤红细胞寿命减短， 其代谢产物是否有影响？是否其代谢产物是否有影响？是否 需要做一些观察？需要做一些观察？ 血管腔内狭窄 aSAH后10min 内血小板在 脑内微血管中聚集。除了机械阻 塞管腔外，聚集的血小板释放多 种血管收缩物质，增加已有的血 管收缩程度。 临时阻断载瘤动脉(TAO)：TAO使被阻断血管血 流缓慢、内皮细胞和平滑肌损伤、附壁血栓形成等。 且被多次阻断后可能引起脑组织的缺血再灌注损伤。 是否出现脑缺血性损伤，主要取决于阻断时间长 短和患者脑血管侧支循环的代偿能力。 CBF 血管痉挛 血管腔狭窄 脑缺血缺氧 任何机制最终 Ca2+ 内流 血管收缩 2010年研究表明：尼莫地平不能缓解CVS，而 是通过其他途径实施神经保护改善预后。 离子拮抗剂 （一）（一） - 围手术期脑缺血的防治（一） Stroke. 2010,41:79-84 新型细胞钙离子通道阻滞药、蛋白激酶抑制药： 法舒地尔 从多途径对脑血管产生影响。 抑制钙敏化效应，扩张血管。 抑制炎细胞的迁徙和浸润，减少炎症递质的产生，减 轻炎症反应：发挥组织保护作用。 促进一氧化氮(NO)生成，扩张血管。 - 围手术期脑缺血的防治（二） 围手术期限制液体量、低于正常液体量(如过度脱水） 可增加迟发性脑缺血的危险性，保持血容量 正常可预防和治疗迟发性脑缺血 - 围手术期脑缺血的防治（三） AHH(高容量血液稀释) CO 局部血管收缩 AHH 脑氧运输率 脑氧容量下降 AHH 损害大脑自我调节能力手术预后不良原因之一 S-100蛋白是目前评估脑损伤程度、时间及预后的最好 指标之一，术中实施AHH后术后监测S-100蛋白含量明显增高。 - 围手术期脑缺血的防治（四） Hagau N, Longrois . Anesthesia for free vascularized tissue transfer. Microsurery,2009,29(2):161-167. 低镁血症也可增加迟发性脑缺血的发生。在动物模型中 镁离子能扭转迟发性 脑血管痉挛和减少急性 脑缺血的范围。 - 围手术期脑缺血的防治（五） 二、细胞死亡 1. 细胞凋亡: 凋亡比损伤本身更具破坏性。 ICP 血液毒性成分 缺血再灌注 脑组织和内皮细胞的凋亡 急性血管痉挛 aSAH 自体吞噬 脑缺血 自由基 细胞凋亡 清除自由基是治疗EBI 的一个策略 凋亡途径：这是EBI分子机制中最关键的部分 死亡受体 53或线粒体 半胱天冬酶(caspases) (1) 死亡受体途径 aSAH 激活TNF 受体家族 细胞的凋亡 占主要和绝对优势占主要和绝对优势 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 （2）线粒体或P53 P53 P53 线粒体 凋亡级联反应 如何抑制P53在凋亡中的作用是未来一段时间内的研究重点 神经细胞 （3）半胱天冬酶(caspases) 途径： caspase- 在细胞死亡机制中扮演着重要的角色 细胞坏死 坏死和凋亡常常是同时进行的， 坏死脑水肿 三、血脑屏障BBB破坏和脑水肿 BBB破坏 细胞凋亡 细胞坏死 BBB 破坏。 BBB = 内皮细胞 + 基底膜 + 星形胶质细胞 aSAH 炎症途径 TNF- TLRs (Toll样受体) IL-1 IL-1 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK) 基质金属蛋白酶9(MMP9) 降解紧密连接蛋白 破坏 BBB caspase-1 抑制剂可以降低IL-1活性，所以可以作为治疗EBI的一 个切入点。 EBI是多种因素共同作用的过程，BBB的破坏 是EBI的一个关键事件，造成大分子物质和水进 入脑实质，形成血管源性脑水肿。 乌司它丁（UTI ） UTITNF- 炎性反应 UTI内皮素、血栓烷B2、血管紧张素 - 2 作为蛋白酶的抑制剂，可下调炎症细胞因子的产生， 减少缩血管物质释放，改善缺血。 单核细胞 针对炎性反应的对策（一） 氧自由基清除剂： 依达拉奉分子量小，具有亲脂基团，血脑屏障的通透 性高达60%， 依达拉奉 次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶 前列腺环素 白三烯的产生 对脑血管有明显的扩张作用 （） （+） （） Sehba FA,Bederson JB. Mechanism of acute brain injury after subarachnoid hemorrhage .Neurl Res,2006,28(4): 2. 脑水肿 BBB 破坏脑水肿 脑缺血 脑循环复苏 脑水肿。 脑水肿=血管源性水肿+细胞毒性水肿。 Na/ K 泵的失效 血浆脑钠素血钠全身低渗透压 细胞毒性水肿 脑水肿 ICP CBF 脑缺血 内皮细胞的损伤 血管收缩 CBF 死亡。 脑水肿是预测aSAH患者死亡和远期认知障碍的一个重要危险因素。 白蛋白: 血清中血管内皮生长因子(VEGF) 血管渗透性 缺血 且与脑含水量之间存在着正相关。 给予白蛋白治疗后，VEGF表达下调，水肿减轻 VEGF表达增强 预防脑水肿的措施 原理： 将双腔或三腔静脉套囊导管置入上下腔静脉，经过 体外冷却装置进行血液与套囊内液体的温度交换。 目标温度： 在切开硬脑膜前降至目标温度34。 血管内亚低温的脑保护作用 特点 血管内降温 传统降温 操作 简单 较复杂 降温速度 快 慢 维持阶段 波动小 波动大 复温速度 可控性好 不易控制 出血 无差别 无差别 血栓 无差别 无差别 感染 无差别 无差别 两种降温方式的比较 脑保护指标： 血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)： 脑损伤时，从缺 血或坏死的神经细胞中释放，进入脑脊液和血液循环。 是反映脑损伤的特异性指标。 S-100：分布于神经胶质细胞和Schwann细胞是神经胶 质细胞损伤的标志物，已逐步应用于临床。 研究表明：血管内亚低温可使NSE、 S-100较常温低。 血管内降温对颅内动脉瘤切除术患者围术期脑损伤的影响 中华麻醉学杂志2010年12月第30卷第12期1416-8 EBI是指aSAH发病后72 h内整个脑组织发生的直接损伤， 涉及迟发性脑血管痉挛出现之前(3 d3周)脑组织内发生的所 有病理生理学事件，包括颅内压增高、全脑血流量减少、血脑 屏障破坏、脑水肿、急性脑血管痉挛、微循环功能障碍和脑组 织细胞死亡等。虽然这种损伤发生于出血后即刻，但其影响却 非常长远。 四、脑缺血损伤术中监测技术 急性脑缺血发生发展中，电生理活动的改变先于 离子内环境的变化 (1) 诱发电位的监测 体感诱发电位 脑干诱发电位 运动诱发电位 (2) 微血管多普勒(MVD)监测： MVD监测动脉瘤夹闭前后，载瘤动脉近端和远端 血流速度和血流量的变化。及时发现误夹、 动脉血管痉挛、闭塞等情况， 采取相应措施。 (3) 脑电图： 对脑组织缺血的改变非常敏感，通常表现为快 波减少或消失。慢波增加，波幅低平。监测中任 何一项突然改变都应视为重要改变。 EBI作为新的研究热点，一些机制的发生尚不明确， 因此有着巨大的研究潜力和空间 研究结果将指导我们麻醉管理方向，调整麻醉管理策 略，最终减轻aSAH造成的脑损伤。 总结