儿童白喉4例报告.doc

儿童白喉4例报告 【摘要】 目的探讨白喉的发病机制、危险因素及防治措施。方法 对4例白喉患者通过临床观察进行回顾分析。结果 4例患者，3例死亡，1例治愈。结论 为降低白喉的死亡率，做到早发现早治疗，及早应用白喉抗毒素，对重症患者做好心血管系统和气道通气监护，是降低死亡率，预防致死性并发症的重要措施。 【关键词】 儿童；白喉；急性传染病 白喉是由白喉棒状杆菌引起的急性传染病，主要通过呼吸道飞沫或与感染患者接触传播1，随着我国儿童计划免疫工作的不断加强，目前白喉的发病率很低，大多数临床医生对本病缺乏认识，缺少临床经验，以致可能造成误漏诊，延误治疗，易误诊为化脓性扁桃体炎、肺炎等，海南省兴隆地区1996年发生6例，作者所见4例，现报告如下。 1 典型病例 病例1，男，9岁，以“咽痛犬吠样咳嗽声嘶3 d，呼吸困难2 h”于1996年9月21日入院，曾在当地按“化脓性扁桃体炎”抗炎治疗，生后未进行预防接种。查体：T37，HR 110次/min， R56次/min，吸气性呼吸困难，唇绀，双侧扁桃肿大，仅留有直径约1 cm的小孔，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清，心率110次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，四肢末端轻度发绀，冰冷，办理入院手续后突然呼吸心跳停止，立即给予气管切开，呼吸囊正压通气，心外按压及药物抢救治疗1 h，宣告临床死亡论文代写。 病例2，女8岁，症状体征同例1，在广东省东莞市茶山医院给予气管切开后转上级医院就诊，第2天死亡。 病例3，男3岁，例1，2之弟，以“咽痛5 d”于同日入院，未进行预防接种，查体：T37，HR 110次/min，R 36次/min，唇红，神志清，无烦躁不安，精神反应好，皮肤黏膜无皮疹，咽充血，双侧扁桃体肿大，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，无吸气三凹征，双肺呼吸音清，无吸气性喉鸣音，双肺未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，腹部软，无压痛，无及包块，肝脾不大，肠鸣音正常，四肢肌张力正常。辅助检查：白细胞计数12.3910.9/L，红细胞计数4.781012/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数28510.9/L，中性粒细胞70.3%，淋巴细胞19.9%，肌酸激酶(CK)206 U/L，血糖(GLU)8.71 mmol/L，尿素(Urea)5.09 mmol/L，肌酐(Cr)30 mol/L，钾(K.+)4.31 mmol/L，钠(Na.+)138.7 mmol/L，钙(Ca2+)2.59 mmol/L，氯(Cl.-)104.3 mmol/L，无机磷(P)2.76 mmol/L，镁(Mg2+)0.85 mmol/L，丙氨基转移酶(ALT)26 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST)42 U/L，三兄妹同时发病，均未行预防接种，高度怀疑白喉，上报疫情，并给予白喉抗毒素及青霉素治疗一周后痊愈出院，其咽涂片白喉杆菌。 病例4，男3岁，于1996年11月30日以“发热咳嗽3 d，声嘶气促1 d”入院，拟肺炎心衰查体：T36.5，HR 140次/min，R66次/min，吸气性呼吸困难，精神差，唇绀，双侧扁桃肿大，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清，心率140次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝肋下2 cm，余阴性。追问未行预防接种，诊为白喉，1 h后死亡。 2 讨论 白喉是白喉杆菌引起的急性传染病。产生外毒素的白喉杆菌为病原体，革兰染色阳性，不能耐高温，在60环境中很快死亡，对一般消毒剂敏感2。白喉杆菌在衣服 床单上可生存数天至数周，能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成，和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。外毒素被吸收后，经淋巴和血液达各脏器，造成心肌细胞、肾、肝的间质细胞脂肪变性，灶性坏死并可损害末梢神经，造成各种神经麻痹3。白喉的诊断主要依据临床表现，结合流行病学情况。患者大多未接受过白喉预防接种 有与白喉患者接触史，临床表现有假膜 且不易和黏膜下组织分离。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。有人把白喉心肌炎分为早期（第35天）和晚期（第514天）两种类型。早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。治疗上白喉抗毒素要早期足量使用，病后12 d使用者病死率低，因为抗毒素可以中和游离的毒素，不能中和已与组织结合的毒素，另外可用青霉素或红霉素抗感染及营养心肌细胞药物的应用。至于喉梗阻的治疗对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现 凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。度以上喉梗阻，就应为气管切开的指征，气管切开后，采用一滴（滴糜蛋白酶）二吸（吸痰液分泌物）三雾化（0.9%氯化钠注射液+庆大霉素地塞米松雾化吸入）的护理方法4来保持气道通畅，本组病例死亡率高，考虑属于中毒性咽白喉或喉白喉，本型咽部形成广泛而厚的假膜，周围组织水肿较重，可形成咽喉部梗阻，并伴有中毒性心肌炎，另外缺乏经验，就诊晚，也是死亡的原因之一，鉴于住院时间过短，辅助检查均未完善，一旦怀疑白喉，及时用白喉抗毒素是降低死亡率的重要措施。要做到早发现早治疗，对重症患者做好心血管系统监护和气道通气监护，是预防致死性并发症的重要措施。 在我国经济发达地区由于预防工作做得好，本病基本消声匿迹。而欠发达地区，儿童传染病预防工作未完全普及，各种传染病时有发生或流行。在20世纪后期，白喉基本得到控制后，其病死率反而有所上升，应与下列因素有关：在白喉患者极少的情况下，临床医生多未见过白喉患者，对白喉缺少认知，以致临床诊断滞后；治疗上未及时用抗毒素5。上述病例均未行预防接种，作为医务人员有义务做好教育宣传，确实做好传染病的预防接种工作，减少或避免传染病的发病或流行。在白喉发病流行时期，当地学龄儿童均口服红霉素10 d。 参考文献 1 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社,2002:900. 2 吴梓