吻合器在腹部外科的应用体会.doc

吻合器在腹部外科的应用体会 作者：刘防震，尹长恒，刘继攀，王成君，宋德余，高增书【关键词】 消化道吻合器为消化道手术提供了很多方便，目前应用较多。我院使用吻合器进行胃肠道手术是在1999年以后才逐渐起步的，近6年来已广泛应用吻合器，完成了各种胃肠道手术，既有一些失败的教训，也有一些成功的经验。现就吻合器在腹部外科应用方面谈点体会。1 临床资料1999年1月2005年12月我院共对268例胃肠道疾病患者应用消化道吻合器进行手术治疗，其中男145例，女123例，年龄最大87岁，最小15岁；其中胃癌97例，胃十二指肠溃疡43例，行近端胃大部切除49例，全胃切除21例，远端胃大部切除70例，毕式吻合16例，毕式吻合54例；直肠癌84例，均行保肛手术，结肠癌右半结肠切除15例，小肠肿瘤13例，小肠扭转9例，小肠粘连7例，均行小肠切除肠吻合。术后发生吻合口瘘5例，均为低位直肠癌保肛手术，其中3例行横结肠造瘘术，2例自愈。吻合口狭窄7例，其中食管胃吻合2例，食管空肠吻合1例，均扩张后好转；直肠前切除48例，3例逐渐扩张后好转，1例行横结肠造瘘。吻合口出血2例，均为保肛手术中应用我国生产的可重复使用的吻合器，经保守治愈。2 讨论应用吻合器行消化道吻合，优点是操作简单、省力、安全可靠、方便快捷，并可有效防止吻合口瘘、狭窄、出血等并发症的发生。从而改变了以往经腹行食管胃吻合或食管空肠吻合等因位置高深、显露差、手术操作复杂困难、费时费力又不可靠以及多切食管之顾虑等不足，增加了下段直肠癌的保肛率，提高了病人生活质量。几年来，我们在熟练应用吻合器行胃肠道手术后，仍然有极少数病人发生了吻合口狭窄、瘘及出血等并发症，分析其中原因，并综合国内部分文献，我们认为要确保吻合成功，减少术后吻合口并发症的发生，应注意以下几点。2.1 选择合适的吻合器 术者必须熟悉吻合器的性能，选用合适型号的吻合器。一般食管与胃或空肠吻合用25.5mm或26mm吻合器均可，胃空肠或胃十二指肠吻合，小肠与小肠吻合，小肠与结肠吻合等，用28.5mm或29mm吻合器即可，直肠前切除超低吻合可用32.5mm或33mm吻合器。如吻合器过大易致食管或肠壁变薄造成撕裂，导致吻合失败；若吻合器过小，可能增加吻合口狭窄的机会。2.2 正确掌握吻合器的操作方法是保证吻合成功的关键 吻合前应修复好两个吻合端，保证吻合面平整，保证吻合端血液供应充足的前提下，尽量减少多余组织进入吻合平面，注意女性直肠癌远端，游离要充分，以防松弛、低垂的阴道后壁进入吻合平面，导致直肠阴道瘘的发生；需做荷包时，用荷包钳制作比手法缝合更为方便，均匀平整，切除标本时用刀紧贴荷包钳操作，既可保证收紧结扎时满意，又可保证进入吻合平面间隙的组织最少。打开吻合器，应先注意检查有无钽钉脱落，各部件是否完整配套，在对合吻合器时，刻度指针应为零。进行吻合前，应摆正两端的位置，防止一侧或两侧扭曲；在保证吻合口血运的前提下，松解两侧，保证吻合口无张力；吻合时左手置于吻合口周围保护，防止异物夹住，而后旋紧螺旋，注意不要太松，也不要太紧，太松两壁不能紧密贴合，可造成吻合不牢及术后出血、吻合口瘘等；太紧导致消化道挤压损伤，造成术后瘢痕增生，导致吻合口狭窄1或者撤出吻合器困难，重者可致撕裂吻合口；吻合击发时动作要快捷准确，一次完成动作，保证吻合器不要左右上下摆动，以免加重吻合口附近组织损伤，增加吻合口瘘或狭窄的可能性；吻合未成功者应当即找出原因，重新进行器械或手工吻合。吻合后要详细检查切下的两端肠壁是否是完整的环状，而且应注意是否为全层的圆环状非常关键，如某一端缺少黏膜层，有可能发生吻合口瘘，应检查缺损处方向，加强缝合其浆肌层，并用医用胶粘合，以防吻合口瘘的发生。其次要检查吻合口是否完整，注意检查后壁是关键，若显示有吻合口漏，应在缺损处补缝数针，最后做充气试验，检查无漏为止。2.3 做好围术期处理 术前准备要充分，纠正贫血、低蛋白，控制糖尿病、高血压，做好胃、肠道准备；术中应用足量的抗生素，术后常规用药有事半功倍的作用，吻合前两端腔内均用酒精或碘伏棉球擦拭干净，可预防吻合口感染，防止吻合口瘘或狭窄的发生2。食管胃吻合或食管空肠吻合，早期要下胃肠营养管，术中置于吻合口远端空肠内，以备术后早期肠内营养或预防吻合口瘘的发生。低位前切除等吻合口旁均应放置引流，以防渗出物积聚或形成脓肿，浸泡或腐蚀吻合口，导致吻合口瘘，术后每日扩肛2次，可以减少吻合口处肠腔压力，减少吻合口瘘发生，我们不主张肠腔内置支撑管减压，一则不会有多少东西引出，容易堵塞；二是支撑管直接刺激或压迫吻合口，导致吻合口瘘。吻合器的使用固然为胃肠道手术提供了很多方便，不少文献报道显示在应用吻合器与手工缝合间，术后吻合口并发症，尤其是吻合口瘘的发生率并无明显差异3。因此，在是否应用吻合器问题上，笔者同意郁宝铭教授的观点，应该是器械为手术需要而服务，决不能为应用器械而选择术式3。目前，我院虽然开展了各种各样的胃肠道手术，但我认为用于贲门胃底癌行近端胃大部切除或胃癌全胃切除，可以切除足够的食管组织、避免开胸增加创伤以及低位直肠癌行保肛手术等，吻合器显示了其应有价值。至于胃、小肠、结肠之间吻合，我们建议用手工缝合，既给年轻医师一次锻炼机会，也减少了部分医疗费用。【参考文献】1 张桂英，陈少春.吻合器在胃癌全胃切除手术中的应用.