外伤性气管支气管裂伤5例诊治体会.doc

外伤性气管支气管裂伤 5例诊治体会【关键词】 气管裂伤气管裂伤是一种少见又十分严重的胸部外科急症，病人常因气道梗阻、出血等造成死亡。随着经济的快速发展，各种意外事故近年明显增多，本病的发生率有逐年增加趋势。我院近 8年来共接诊治疗5例此类患者，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组5例病人男4例，女1例；年龄2250岁，平均36岁。确诊时间为伤后30min8h。其中颈部刀刺伤2例，胸部钝器伤3例。受伤部位：颈部气管裂伤1例，胸内气管裂伤3例，左主支气管裂伤1例，合并多发肋骨骨折3例，胸骨骨折1例。4例有广泛皮下气肿和纵隔气肿，2例合并左侧血气胸，行胸腔闭式引流，不断有大量气体排出，呼吸困难及气胸症状无明显改善；1例仅有轻度颈胸部皮下气肿。1.2 治疗方法 2例颈部刀刺伤患者急诊行手术清创探查气管裂伤修补术，2例行开胸探查气管、支气管修补术，1例经充分引流后保守治疗。1.3 结果 5例患者均治愈出院，住院时间为1024天，平均17天。其中1例随访4个月后，有轻度呼吸困难，行纤维支气管镜检查提示瘢痕形成，经内镜治疗后症状缓解。2 讨论外伤性气管、支气管破裂为严重的胸部损伤，发生率约为0.42.8，是胸部创伤早期死亡的原因之一1。致伤原因有锐器伤及钝器伤，闭合性损伤致气管裂伤发生机制尚不完全清楚，可能与以下原因有关：(1)胸部遭受突然的暴力挤压时，前后径变小，横径增大，两肺向左右两侧牵引、分离，对隆突产生牵扯力超过一定限度时可导致主支气管裂伤；(2)胸部受压瞬间，病人屏气，声门紧闭，气管支气管内压力骤然升高，超过气管支气管弹性而破裂；(3)在解剖上环状软骨和气管隆突固定，而两肺悬垂于两侧，胸部前后挤压时，因肺被挤压向侧后方，对支气管固定点出现较大的剪切力。80左右支气管破裂位于距隆突2.5cm以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨之结合处。本病早期常因病情危重或为多发伤掩盖而难确诊，误诊率较高，据我们的体会早期诊断是治疗的关键。早期诊断的依据有：(1)严重呼吸困难、咯血。呼吸困难是气管、支气管破裂的突出症状，主要是气管破裂引起血气胸，亦可因下呼吸道被血液或分泌物阻塞、肺及气管本身挫伤等因素。(2)张力性气胸经闭式引流后肺复张不满意或不复张。(3)颈部及头面部广泛皮下气肿，X线胸片可见一侧气胸或血气胸，伤侧肺呈坠落征，颈深部及纵隔皮下气肿，气管及纵隔移向对侧，X线断层示气管或支气管连续性破坏，管腔狭窄或断开错位。(4)刀刺伤者有气体自伤口溢出。(5)怀疑有气管裂伤者，应及时行纤维支气管镜检查或CT及磁共振检查。对刀刺伤者，应及时经伤口行气管探查，以便早期处理裂伤和处理其他损伤，本组2例刀刺伤者，均行清创探查气管裂伤修补。对怀疑有气管裂伤者应采取边诊断边治疗的原则，首先要保持呼吸道通畅，及时置入气管内导管，可用小号导管缓慢置入，必要时可经气管切开置入，导管置入要深，有气胸者同时行闭式引流。如果病人一般情况好，裂口1cm或小于周径的1/3，可先行保守治疗，本组1例裂口1cm患者经保守治疗获得治愈，否则应积极手术2。手术可经劈胸骨切口或后外侧第5、6肋间切口，将破裂口缝合修补。对于支气管完全断裂，特别是右主支气管断裂，支气管腔内充满胶状黏液。要用导管吸净黏液后，用呼吸机加压充气胀肺。然后将支气管断端修剪整齐，行端端吻合术。手术的关键是准确良好地显露气管支气管两断端，而且要小心避免损伤肺门部大血管和支气管，同时应切断下肺韧带，以减少吻合口张力。吻合可用3-0不吸收缝线或4号丝线从膜部开始，膜部可以连续缝合，缝线间距不应小于0.15mm，黏膜对合要整齐，线结打在腔外，注意线结松紧合适。儿童患者最好用黏膜外缝合法。术后鼓励病人咳痰，必要时用纤维支气管镜吸痰，以保证气管通畅，应用抗生素预防控制感染，应用糖皮质激素以减轻肉芽瘢痕形成，防止气管狭窄。术后23周后行气管镜检查，摘除线头，如有肉芽增生，可予以烧灼。若发生狭窄，可进行扩张治疗，每周12次，直到气道通畅为止。【参考文献】1