慢性硬膜下血肿的临床诊治体会.doc

慢性硬膜下血肿的临床诊治体会 【摘要】探讨慢性硬膜下血肿的诊疗经验及慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治。积极预防和处理慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症，有助于改善预后。 【关键词】硬膜下血肿慢性引流术并发症 慢性硬膜下血肿在神经外科比较常见，对收治的慢性硬膜下血肿148例，探讨诊疗慢性硬膜下血肿的经验教训，现作回顾性分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组共148例患者，男142例，女6例，年龄37-76岁，其中50岁118例，占79.7%。有明确外伤史124例，占83.8%。病程3周-2个月。拔管时间2-6d。 1.2临床表现 头痛者136例，恶心呕吐92例，有精神症状者54例，锥体束征阳性者42例，一侧肢体无力108例，偏瘫78例，术前神志清楚118例，嗜睡18例，昏迷12例。发病时间2d-2个月。 1.3影像学检查 全组均经头颅CT扫描确诊。其中CT呈均一低密度66例，低密度中有高密度的混杂密度者54例，等密度者28例。在CT片上均表现为新月形密度异常影，同侧脑室受压，脑池消失，中线向对侧轻度偏移，颅内血肿量在70-130mL。148例中、双侧血肿34例，左侧66例，右侧48例。血肿呈多房性2例。脑中线结构移位1.0cm18例，1.0-2.0cm106例，2.0cm26例。出血部位:左侧额颞部者44例，右侧额颞部者36例，左侧额顶枕部者56例，右侧额顶枕部者46例。 1.4手术方法 148例患者均采用钻孔引流术治疗，其中58例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔、冲洗引流，另外90例均在顶结节附近钻孔引流。术中有38例采用侧卧位，其余均为仰卧位，头偏向健侧。所有患者均采用局麻或基础麻醉，根据头颅CT定位于血肿最厚处作一头皮直切口长3.0-4.0cm，乳突牵开器牵开头皮，颅骨钻孔一个，十字切开，可见酱油色液体流出，部分可见絮状物流出，将前端有两个侧孔的8号尿管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗至冲洗液变清，于切口处将引流管固定于头皮上，将骨孔尽量处于最高点，并由骨孔及引流管向血肿腔内注满生理盐水，将气体排出。术后每日输入生理盐水2000-2500mL，并嘱患者大量饮水促进脑膨起。2-6d内引流管无液体流出后复查头部CT，大部分血肿基本排尽，脑受压解除，给予拔除引流管，少数调整引流管位置后继续引流，但引流管留置时间未超过7天。 2结果 148例患者无死亡，神经系统症状基本解除，头部CT复查血肿消失，脑室受压解除，中线结构居中，部分有少量积液。出现并发症46例，其中颅内积气16例，硬膜下积液26例，脑挫裂伤2例，脑脊液漏2例，血肿复发4例，其中2例再次手术后继发硬膜外血肿，给予行幕上开颅血肿清除术。 3讨论 3.1发病特点 慢性硬膜下血肿是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识。有文献报道，50%-84%的患者有明确的头部外伤史1，本报道有明确外伤史124例，占83.8%与文献基本相符。 老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，更易发生慢性硬膜下血肿，头部受外力作用后，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血2，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎性反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。 3.2治疗 慢性硬膜下血肿一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即因施行手术治疗，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好2。 4体会 钻孔引流冲洗术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高等优点3，但术后仍有较多的并发症发生，如不及时正确的处理，可导致严重后果。本组出现的并发症有： 4.1颅内积气 颅内积气是钻孔引流术后常见并发症，如积气量少，通过调节体位或引流管位置，大多可排出，或于1-3周内自行吸收，不会引起张力性气颅4。引起颅内积气的主要原因有：血肿引流术后，颅内压下降，残腔产生负压，吸引空气进入颅内，或冲洗血肿腔时将空气注入血肿腔，术毕未将空气排出。血肿引流术后，脑组织未膨起，脑搏动产生负压，空气通过硬膜破口的活瓣作用被动吸入硬膜下腔。术后引流血肿液时，颅内产生负压，引流管或引流袋管理不善致引流液混杂空气回流入硬膜下腔。防治：应于血肿最厚层面最高部位钻孔，必要时可改用侧卧位使钻孔点位于最高点，有利于空气排出；缝合头皮前向血肿腔内注入生理盐水，利用重力学原理使气体从硬膜破口出排尽，并排出引流管内气体后将引流管位于高点或接密闭引流袋；术后更换引流袋时应先夹闭引流管，防止空气进入颅内。 4.2血肿复发 影响慢性硬膜下血肿复发的常见原因有：血肿包膜厚，加之老年患者脑萎缩后脑组织弹性差，脑膨起困难，硬膜下腔不能闭合；原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解物，使血肿内膜缓慢持续出血；手术操作不当，插入导管或由于冲洗力量过大损伤皮层小血管，引起出血。在实际工作中，为减少术后复发，需注意以下环节：尽量彻底清除原血肿，术中应用大量生理盐水反复冲洗至出液清亮，必要时可适当加压并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。对复发性血肿处理可于原孔或重新钻孔冲洗引流，必要时翻骨瓣切除血肿包膜。使骨孔硬膜的切口直达骨缘，必要时切除部分硬膜，这是因为加压冲洗过程中，如硬膜上开口过小，一旦被血块阻塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。同时硬膜上的出血点及骨孔缘渗血应妥善止血，必要时扩大骨孔将硬膜悬吊，以减少硬膜外血肿发生的可能性。术中骨蜡封闭板障时既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。由于慢性硬膜下血肿张力高，切开硬膜后陈旧性积血多喷涌而出，故切开硬膜后可将棉片填塞骨孔，使陈旧性积血缓慢流出，避免颅内压骤降，硬脑膜塌陷导致硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引颅内出血。冲洗及放置引流管时要操作轻柔，避免损伤血肿腔内膜及脑组织。手术结束缝合头皮前可用明胶海绵填塞骨孔，避免头皮或皮下渗血从骨孔进入硬膜下腔。 4.3术后残腔积液 多见于年龄较大、脑萎缩或脑组织受压时间长的患者，术后脑组织未能完全膨起，残腔空间被术后存留的血性液体或脑脊液取代。本组病例该并发症发生率较高，共26例，占并发症的56.5%（26/46）。 参考文献 1赵雅度.神经系统外伤M.北京:人民军医出版社,2001:44. 2王忠诚.神经外科学M.武汉:湖