慢性心衰治疗体会.doc

慢性心衰治疗体会【关键词】 慢性心衰 中医药疗法 补益心气 养阴 温阳心力衰竭是由不同病因引起心脉气力衰竭，心体受损，心动无力，血流不畅，逐渐引起诸脏腑功能失调，进而出现心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重病证。中医最早自内经始没有心衰的病名，但在后世诸多医家的医书中均可见“心悸”“喘不得得卧”“心水”等描述，直至唐代孙思邈在备急千金要方心脏门中首次提出“心衰”一词，曰“心衰则伏”。近人根据现代医学充血性心力衰竭的临床症状表现，冠以“心衰”而名之。近年中医对心衰的研究，无论是从病因病机的认识上，还是临床遣方用药、实验研究等方面，均取得了长足发展。笔者经多年对心衰的研究，总结经验，颇得体会，供同仁商榷。1 补益心气最为要 心主血脉，是指心与脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停流动，周而复始，如环无端，在这一过程中，心气发挥着主要作用，心气足才能使血脉通利，血液运行顺畅，从而使五脏六腑、形体官窍得到正常濡养。气为阳，阳为气之体，气为阳之用。各种原因导致心气虚，心气虚则心动无力，久之则心力内乏，乏久必竭，所谓“一鼓作气，再而衰，三而竭。”心气虚贯穿于心衰的全过程，因此补益心气是心衰治疗的主要大法，补气药物首推参芪。万病回春言人参“扶元气，健脾胃，进饮食，润肌肤，生精脉，补虚羸，固真气，救危急。”不同品种的人参制品，如红参，西洋参，生晒参均具强心的作用，其中红参的效果最好，一般调理，每天可用35 g，病情明显可用10 g，严重者可用1520 g，危重病人可用到30 g。黄芪味甘，性微温，归肺脾经，可以益卫气、实腠理、固表止汗、通调水道、行水消肿，现代研究黄芪具有强心作用，可使心脏收缩幅度增大，排血量增加，对中毒或疲劳衰竭的心脏更为明显，远期疗效更为满意。如气虚血瘀时，黄芪与活血药同用，可起到活血而不伤血，并可养血之功。白术不单健脾益气，还可化痰、燥湿、行水，因此在气虚为主的心衰病人中也是常用中药。此症型常见心衰初期或慢性心衰经治疗病情相对稳定，相当于心功能12级病人，若不伴有反复心动过速或心房纤颤，可不使用洋地黄类药物，以中药益气活血为主，可提高病人生活质量，改善心功能。2 养阴贯彻始终 心居胸中，为宗气所聚，心气亏虚，使气不生津，津随气耗，出现阴虚；或心气亏乏，不能固护，营阴不能内守；或气（阳）虚日久，阳损及阴，出现气阴两虚。慢性反复发作之心衰病人，长期应用利尿剂或抗生素治疗，利尿剂直伤阴津，抗生素乃苦寒之品。由于阴阳相互依存，心衰日久，由气虚而损及于阴；或久用、过用温燥而伤阴；或浮肿病人应用利尿之剂，使阴液亏耗；或由于痰血有形之邪瘀滞日久而化热伤阴。虽然心衰病人基本病机为心气力衰竭，但由于心气耗散，不能固护营阴，阴液不足常伴随整个病程。两颧红，五心烦热为阴亏虚阳上扰之征。有些病人甚则出现口干渴，渴而喜冷饮，此非实热，乃心衰日久，多脏虚损，脾不能为胃行其津液，阴虚燥热所致；津伤肠燥，还可出现大便秘结不行。益气养阴多参麦，所以人参、麦冬是必不可缺的常用药物。日华子本草言麦冬“治五劳七伤，安魂定魄”，本草汇言言其“主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”。本证型虽为气（阳）阴两虚，但气虚为之始，阴虚为之渐，气虚为本，故治疗上，即使阴虚较重，也不能舍其气而单补阴，益气温阳贯彻始终，张景岳谓：“善补阳者当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。另外，心阳失敛更易外散，故治疗益气养阴，并配以酸收，常用麦冬、五味子，一使阳气内守，温运心脉，二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。阴虚生热，病人常见心烦，可加黄连、生地黄。大量或长期应用利尿剂的病人，常出现口干渴而喜冷饮，可用白虎加人参汤，生石膏用量可达50100 g。大便干结者，可加大黄、元明粉。养阴多以甘寒之品，不可过于滋腻。3 温阳为其大法 由于心气力不足，血不能行全身以濡养诸脏，肾失所养或它病本身导致肾虚。脾为后天之本，心肾阳虚，不能温煦脾胃，可使中焦运化无权，湿浊内蕴。同时“血不利则为水”，使水邪内泛外溢，凌心射肺，郁阻心阳，悸喘不宁。心阳根于肾阳，阳气衰竭，使心气外脱，心液随气外泄，故出现阳衰气脱，此阳虚不单心阳虚，脾阳、肾阳皆虚，使土不制水而反克，肾不制水而妄行，水邪泛滥，内蓄外溢。阳虚是关键，水泛是其标，其水为阴水。诸脏皆病，三焦气化不利，津聚不行，瘀血内停，瘀于心脉则见胸中隐痛，瘀于肺则短气喘促，瘀于肝则胁下积块等。瘀血水饮虽继发于心气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致虚的恶性病理循环。因此慢性心衰病人，阳虚是其病机关键，喘促，浮肿是其主要的临床表现，温阳是本证的主要治法。温阳药中首推刚燥之附子，因附子性温有小毒，含乌头碱，故应炙用，用时先煎30 min，用量1015 g，最大可至20 g。肺心病心衰时，因为心肌纤维肥大、间质水肿，对乌头碱比较敏感，临床易出现中毒，故用量宜小，但风心病患者可剂量偏大。附子温阳，大多与干姜配伍，“附子无姜不热”，但如果心动过速，阴虚有热者不用干姜。附子可与桂枝相配，可以宣通阳气，以利于化水气。阳虚不单心阳不振，脾阳、肾阳亦衰，但不同病人的病理转归不同，又各有偏倚，阳虚水盛而兼腹胀明显者，偏于脾阳虚，应选苓桂术甘汤，桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能活血，用量一般1015 g。水肿且咳逆者，可宣肺利水，加用葶苈子，一般以2030 g为宜，或用五苓散。如浮肿较重，痰涎涌盛者，可急则治标，选已椒苈黄汤。如果病人表现为阳虚，而肿不甚者，可选用温燥之补阳之品，如淫羊藿、仙茅等，温燥之品虽然起效慢，但持续时间较长，守而不走，温肾助阳。如心衰重者，由于阳虚水泛，阴盛格阳于外，尿少浮肿而烦者，选用白通加猪胆汁汤，方中干姜，附子辛温大热以助阳，葱白以通阳，配人尿，猪胆汁引阳归阴(反佐法)，寒温并用，用于治疗顽固性心衰。此证候虽以“水”为标实之象，但利水之法各有不同，根据不同症状表现，可以配合化瘀以利水，行气以利水。此证型多相当于心功能为34级的心衰病人，当浮肿较