旷置结肠综合征的临床报告.doc

旷置结肠综合征的临床报告 作者：杨向东 曹暂剑 张琦 安辉【摘要】 目的：探讨选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征的临床表现和原因。方法：回顾性分析以选择性结肠切断旷置术治疗28例结肠瘫痪症患者。结果：28例患者中痊愈25例(89.3)，缓解3例(10.6)，出现选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征4例(14.3)。结论：选择性结肠切断旷置术治疗结肠瘫痪症术式简化，术程缩短，安全有效，有较大临床应用价值。部分患者术后出现轻度粪便返流引起的旷置结肠综合征，说明结肠瘫痪症患者结肠的蠕动和排空功能严重障碍，非手术治疗无效。 【关键词】 结肠瘫痪症 选择性结肠切断旷置术 旷置结肠综合征 顽固性便秘尤其是结肠慢传输便秘一直是临床治疗上的难题。在著名肛肠病专家王玉成和曹吉勋教授的指导下，2003年初，我们提出了结肠瘫痪症和选择性结肠切断旷置升直或盲乙吻合术，术后配合中医药、针灸、心理的综合治疗方法，取得了满意的效果，但是始料不及的是部分患者竟然出现了腹胀、烦躁等旷置结肠综合征的现象。现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料：本组28例，女18例，男10例。年龄2075岁，病程232年。纳入条件：症状：顽固性重度排便障碍持续2年以上，无便意或便意差，并有由此继发的各系统并发症。如消化系统系列症状；神经精神系统系列症状等。经长期的(至少半年以上)并且正规系统的中医、西医、针灸、理疗、气功、体育锻炼等方法治疗无效者。均排除结肠器质性疾病。放射学检查：结肠慢传输试验显示结肠传输障碍；钡灌肠提示结肠形态异常或肠管排列异常；排粪造影排除出口梗阻性疾病。 1.2 治疗方法：术前早期充分肠道准备：因其排便障碍，故肠道准备较之普通肠道疾病的手术要提前进行。通常要提前5 d以上，用刺激性泻药逐日加量，并在术前1 d再结合其它肠道清洁方法达到肠道清洁的目的。 手术方法：开腹后，首先观察结肠在腹腔内大体位置摆布，再提起结肠逐段探查各段结肠充盈扩张、肠壁厚薄等状况，结合病史、钡灌肠和结肠运输试验结果，决定患者结肠的取舍，分别采取升直或盲乙吻合。决定取舍的位置切断肠管，先将远端肠管之切口封闭，旷置该段肠管。再将近端(盲肠或升结肠)肠管与乙状结肠下段或直肠上段或直肠中下段行端侧吻合，从而使结肠成为一个Y状结构，旷置的结肠内容物亦可顺利排出。 术后处理：按照结肠术后常规输液预防感染、营养支持治疗。辅以中医中药治疗：早期以通腑攻下，活血理气促使胃肠及早复通为主。常用增液承气汤合桃红四物汤加减，水煎经胃管灌服，100 mL次，35次d。一通即止。常用处方：生大黄3050 g，玄参30 g，麦冬 15 g，芒硝1530 g，生地12 g，桃仁3060 g，红花30 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，厚朴20 g，党参30 g，神曲15 g，甘草10 g。后期以疏肝理气、健脾和胃、活血化瘀、排毒解郁等为法则，给予辨证施治。常用处方：党参50 g,柴胡15 g,当归15 g,枳壳15 g,香附15 g,川芎12 g，陈皮12 g,桃仁50 g,红花15 g,郁金15 g,神曲15 g,甘草10 g。术后次日，煎汤从胃管灌入，一次50 mL左右，36次/d。针灸理疗：主要选足三里、三阴交、涌泉、神阙等穴位于手术后立即进行针刺、热灸或按摩。心理治疗：患者在整个围手术期中都要不断地给与心理治疗，从结肠的生理病理和排便的生理，从思想上尽可能解除其对便秘的种种疑虑，增强战胜疾病，恢复生活的信心。 2 结 果 2.1 疗效标准：痊愈：症状体征消失，排便恢复或接近正常。每日排便13次，且大便成形、排 便通畅。显效：症状体征显著改善，偶有腹部不适或轻度胀、痛，但不需用药。好转：症状体征有明显改善，但经常腹胀腹痛，有时排便不畅，需要借助药物。无效：症状体征基本无改善，经常需药排便。 2.2 治疗结果：痊愈25例，占89.3；显效2例，占7.1；好转1例，占3.5，总有效率100。并发症：术后1周发生盲直吻合口漏1例，经局部引流后痊愈。术后8 d发生粘连性完全性肠梗阻1例，行粘连松解术后治愈。l例女性术后便意强但排便不畅，经放射检查提示为骶直分离，经肛门行骶直硬化注射粘连术，术后恢复正常。术后13个月内发生不全性小肠梗阻9例，其中女性6例，男性3例，经中西医保守治疗痊愈。术后有4例(14.3)患者出现类似术前的症状，如腹胀，尤其以左侧腹为甚：情绪烦躁，甚至呃逆频频，恶心欲吐等。如果使用泄剂排泄之后上述症状则减轻或消失。经肠镜检查发现，旷置的残余结肠段有不同程度的干便积留，甚至有的形成粪石状。对此4例患者行再次旷置结肠切除后痊愈。 3 讨 论 在消化科中，我们已习惯把无机械性梗阻因素存在时胃的排空极度延迟称为胃瘫。结合国内外相关文献和临床观察发现，重度结肠慢传输性便秘其整个结肠基本上处于瘫痪状态。其中不仅有结肠形态学的异常，更重要的是结肠神经与肌肉的功能降低或退行性改变导致结肠的蠕动和排空功能障碍。限于现代结肠排便生理、病理的认识，对其诊断、治疗尚缺乏切实有效的方法，部分或全结肠切除术术后疗效不满意且存在诸多并发症。根据此类患者的临床表现结合目前国内外对该病现有的一些认识，我们将其称为“结肠瘫痪症”。这一概念得到了肛肠届多位前辈大师的高度评价，曹吉勋认为这有利于完善理论依据，指导临床实践，规范医疗行为，协调医患关系；王玉成亲自确定了这一病名的英文名称：Colonicparalysis sydrome：李雨农称赞如此定义“妙极了!”。 1908年Arbnthnot Lane1首次提出经腹手术治疗慢性顽固性便秘，1911年ChaPple2也报道了50例慢性顽固性便秘的外科治疗，虽然成功率都不高，且有诸多并发症，但给慢性顽固性便秘的外科治疗奠下了基础，并且至今全结肠切除、回直吻合仍然是治疗慢性顽固性便秘的经典术式。国内外文献报道较多3，疗效差异很大在50%100之间，但约10的患者术后便秘复发，30术后有顽固性腹泻，此种顽固性腹泻往往比顽固性便秘更难让患者接受。此外由于该手术方式须切除的肠段较多，使得手术过程相对复杂，手术时间长，创面大，损伤组织较多，既增加了手术风险，又使术后并发症相对较多，据报道粘连性肠梗阻是手术后最常见的并发症，发生率约为7%50%4，5。 由于结肠慢传输型便秘并不构成对患者的生命威胁，患者求助于手术是希望获得更高的生活质量，为此2003年初，在著名肛肠病专家王玉成和曹吉勋教授的指导下，我们提出选择性结肠切断旷置术，术后配合中医药、针灸、心理的综合治疗方法，取得了满意的效果。在结肠瘫痪症患者手术中，我们发现部分患者有300800 mL的腹水；部分结肠段充气、扩张明显，管壁菲薄透明，刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。送病理检查可以发现肠壁肌层变簿、有断裂现象，神经结细胞减少，嗜铬细胞沉着等，结合病史、钡灌肠和结肠运输试验结果，决定患者结肠的取舍，分别采取升直或盲乙吻合。因此，本术式尽可能正确地保留了功能肠段，并且由于对病变肠段实行旷置，而不是切除，降低了手术的难度，手术创面小，出血少，损伤组织少，操作相对简单，手术时间缩短，术后恢复快。在保证疗效的前提下，不仅规避了相当一部分手术风险，而且减少了手术并发症。此术式虽然阻断了近端肠管内容物的通过，但由于肠管本身的功能并未丧失，这段肠道的分泌、吸收等功能依然存在，其内的分泌物、黏液等可从远端流出。当粪便进入直肠，在其产生的压力尚未达到排便的反射压时，直肠与旷置结肠间就存在一定压力梯度差，此时直肠压力大于结肠的压力，故少部分粪便返流至旷置结肠，也正因如此，增加了重吸收水分的黏膜面积以及扩宽了贮存粪便的空间，故不易发生严重腹泻并发症。 但是我们在本组28例患者的观察中发现有4例(14.3)出现了类似术前的症状，如腹胀，尤其以左侧腹为甚，情绪烦躁：甚至呃逆频频，恶心欲吐等。如果使用泻剂排泄之后，上述症状则减轻或消失。经肠镜检查发现，旷置的残余结肠段有不同程度的干便积留，甚至有的形成粪行状。我们把这一系列症状称为“旷置结肠综合征”。有人对旷置的结肠行钡灌肠结果显示6，3 d内旷置结肠钡剂基本排空，腹部透视亦无异常，说明旷置的肠管在缺乏小肠节段性蠕动张力的推动下仍存在自身运动，不会因“废用”而丧失其运动功能。对此4例出现选择性结肠切断旷置术后旷置结肠综合征的患者，我们分析认为这些返流的粪便在进入结肠后，由于水分的吸收，虽然粪质变干，但是毕竟量少，主要还是归因于其结肠本身的病变动力障碍。此4例结肠瘫痪症患者的结肠神经结、肌肉等病理改变，而导致肠道动力的减弱甚至瘫痪，致旷置肠段的内容物无法被排除，而形成不同程度的干便积留，甚至是形成粪石，由于内容物长期滞留以及细菌的毒素作用，易损伤肠上皮，导致肠黏膜充血水肿或糜烂等，从而术后患者出现左侧腹胀，长期则出现情绪烦躁，呃逆频频，恶心欲吐。因此我们认为，旷置结肠综合征从临床上说明重度慢传输便秘患者结肠的蠕动和排空功能严重障碍，几乎处于瘫痪状态。故将其称为结肠瘫痪症更为接近临床实际。对于此类患者采取非手术治疗显然是徒劳的，就目前来说任何保守治疗都是杯水车薪。【参考文献】 1Arbuthnot Lane.The results of the operative treatment of chronic constipation.Br Med J，1908,31：126.2Schmitt SL,et al.Surgical treatment of colonic incrtia,Constipation ed by Wexner SD and Bartolo DCC.Buttherworth Heinemann，1994.153.3喻德洪.慢性顽固性便秘的诊治.外科杂忐，1996,1：119122.4Alves A,Coffin B,Panis Y.Surgical management for slowtransit constipation.Ann Chir