梗阻性结肠癌65例诊治体会.doc

梗阻性结肠癌65例诊治体会 作者：王昭法聂富高于洋郭振亮张黎明【关键词】 结肠肿瘤肠梗阻1资料与方法 1.1一般资料收集威海市立二院外科19982007年诊治的结肠癌患者65例，其中男47例，女18例，男女比例2.6:1。年龄3776岁，平均年龄56.5岁。肿瘤位置：右半结肠区43例，左半结肠区13例，乙状结肠区5例，横结肠区4例。乳头状和管状腺瘤54例，低分化腺癌6例，黏液腺癌5例。Dukes分期B期21例，C1期24例，C2期17例，D期3例。临床症状：腹痛、腹胀65例，急性肠梗阻45例，不全肠梗阻20例；腹部可扪及包块25例，贫血20例，黏液血便30例。腹部平片提示所有患者均有肠腔积气和多个液平。术前经钡剂或76%泛影葡胺灌肠提示结肠占位合并梗阻34例。合并高血压、动脉硬化、冠心病34例（年龄56岁），慢性支气管炎10例，糖尿病4例，前列腺增生8例。 1.手术方式所有患者均行手术治疗。术前给予胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极抗感染，防治低血容量或感染性休克。右半结肠癌43例行右半结肠切除及回肠横结肠端侧吻合术，左半结肠癌13例行灌洗后左半结肠切除+期二层全层间断内翻吻合术，4例行Hartmann术（局部肿瘤切除，近口造口并封闭远端），3例因肿瘤转移固定无法切除，则行单纯永久性单纯造口，肠吻合前将内容物排除干净，关腹前均用蒸馏水1 000 mL及甲硝唑反复冲洗腹腔，并于腹腔内留置5-Fu 5001 000 mg。 2结果 63例临床治愈出院；2例术后72 死于多脏器功能衰竭综合征；2例合并糖尿病患者切口裂开，经治疗后痊愈；左半结肠癌I期切除吻合者中，吻合口瘘1例，经全肠外营养有效引流及抗感染治疗后治愈。 3讨论 结肠癌所致的肠梗阻由于回盲部的存在，大多数属于闭袢性，早期手术治疗可降低死亡率。本研究病例均是出现肠梗阻症状时就诊，因此对经胃肠减压、灌肠、抗感染等治疗后症状仍不缓解的肠梗阻，应首先考虑为结肠癌所致，对不完全性肠梗阻应及时行纤维结肠镜或钡灌肠检查，对完全性肠梗阻则应尽早、尽快剖腹探查1。部分患者合并症较多，应积极治疗，术中、术后围手术期均应给予监护及脏器支持，及时对症处理。 3.1右半结肠癌的手术治疗结肠癌引起的急性肠梗阻，随病情的发展可使肠管高度膨胀，肠壁因血运障碍而失去活力，易引起肠穿孔和坏死，细菌或毒素渗透至腹腔，甚至导致严重的腹膜炎和感染性休克，所以应立即手术解除梗阻。目前医学界对于右半结肠梗阻的处理意见基本一致，即充分胃肠减压，纠正营养不良等合并症的基础上，行右半结肠期切除并二层全层间断内翻吻合术2，尽可能根治肿瘤。右半结肠癌梗阻行右半结肠切除术较安全，吻合口漏的发生率低，本研究43例右半结肠吻合术后因回肠血运好、张力小，易愈合，均未发生吻合口瘘。 3.2左半结肠癌梗阻的手术治疗 左半结肠癌I期切除吻合的主要危险是发生吻合口瘘，其死亡率可达50%3。本研究1例合并糖尿病的患者出现吻合口瘘，经控制血糖、引流及抗感染治疗后痊愈。左半结肠梗阻由于近端肠壁聚集大量的粪便，且结肠血供来自于末梢血管，所以梗阻近端肠壁易出现炎性水肿、血供不足，影响吻合口愈合，因此I期切除吻合口研究发生率高。有资料报道为5%22%4。本研究对全身情况尚好、无严重合并症、各脏器功能无明显障碍、无严重腹腔感染、肠管扩张和水肿不严重、切除病变肠管后、近端肠管具有活力、黏膜红润和切端有自由出血的8例左半结肠癌梗阻患者行I期切除吻合术，吻合口瘘发生率为12.5%（1/8）。为了保证手术的顺利进行，减少术后并发症发生率，术前准备及术后处理应注意：1）积极纠正患者水、电解质和酸碱平衡失调；2）纠正贫血，低蛋白血症；3）合理应用抗菌药物；4）采用胃肠外营养改善患者的营养状况，促进胃肠道功能恢复，并尽早施行肠内营养；5）积极治疗糖尿病等合并症。 左半结肠癌梗阻手术操作应注意：1）严格无菌操作，充分分离结肠，使吻合口无张力；2）不要损伤边缘动脉，以保证吻合口血供；3）吻合完毕后仔细检查吻合口血供情况，术毕生理盐水反复冲洗腹腔，腹腔污染严重者留置腹腔乳胶管引流；4）术后及时扩肛，保持大便通畅，减轻吻合口张力。本研究在左半结肠癌梗阻手术中给予结肠灌洗，自阑尾残端或回肠末端插入Foley导尿管，以生理盐水灌洗，直至远端流出清亮的液体，最后0.2%甲硝唑注射液500 mL加庆大霉素16万U注入腹腔，以达到清洁和灭菌的双重目的。清除梗阻近端肠管粪便负荷，可进一步降低术后吻合口瘘的发生率。也有报道认为结肠灌洗可能出现水电解质平衡紊乱，延长手术时间，主张在游离肠段之前对梗阻近端的结肠戳孔吸引管吸引，以达到无污染的初步减压效果5。但此种方法是否较灌洗有益，尚需循证医学依据证实。 3.3Hartmann术式结直肠病变切除后，患者无法承受期吻合术，或者远端乙状结肠无法提出腹腔行乙状结肠双腔造口时，可行乙状结肠单腔造口，并可将远端肠腔关闭置于腹腔内，即Hartmann术式， 适用于低蛋白血症、梗阻时间长、结肠严重膨胀、肠壁循环不良的患者，既能期切除肿瘤解除梗阻，避免期切除吻合口瘘发生的风险，又能避免期手术时肿瘤不能切除的弊端。本例姑息手术的5例患者，术后经随访（26个月），生存质量大为提高。 3.4术中及术后的化学治疗术中是否有肿瘤细胞种植和术后化疗的好坏直接影响疗效和预后，Kailbara等6报道对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌患者进行腹腔脱落细胞检查， 80%为阳性。本研究所有患者手术结束前均以蒸馏水反复冲洗腹腔，再留置5-Fu 5001 000 mg。拆线后立即开始化疗，采用12 h持续不间断静脉滴入，每日1疗程。由于每天机体血液内始终保持化疗药物的恒定浓度，可持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制，抑制肿瘤细胞分裂增殖，从而提高疗效。【参考文献】 1 Chung RS, Gurll NJ, Berglund EM. A controlled clinical trial of whole gut lavage as a method of bowel preparation for colonic operationsJ. Am J Surg，1979，137（1）:75-81.2 王作鑫.梗阻性结肠癌的外科治疗体会J.中华现代临床医学杂志，2003，1（1）：20-21.3 高炳豪，杨心扬，吕其华，等.梗阻性左半结肠癌一期手术治疗体会J.中华现代外科学杂志，2005，2（14）：1251.4 覃文，黄雪卿，伍剑飞.左半结肠癌急性肠梗阻的一期手术治疗J.实用医学杂志，2003，19(8):900.5 孙久远，张胜华，冯寿金，等.无术中结肠灌洗结肠减压在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中应用J.中国现代普通外科进展，2007，2（10）：72-74.6 Kaibara N, Hamazoe R, Iitsuka Y, et al. Hyperlthermic peritoneal perfusio