直肠癌Miles术后并发内疝性肠梗阻的防治附5例报告.doc

直肠癌Miles术后并发内疝性肠梗阻的防治附5例报告 作者：刘学强 严志登 李建明 陈海生 万恒荣【摘要】 目的：探讨直肠癌Miles术后内疝性肠梗阻的原因、预防和诊治。方法：对1998年1月至2006年10月间收治的直肠癌Miles术后并发内疝性肠梗阻5例进行回顾性分析。结果：Miles术后并发内疝性肠梗阻的发生率为6%(5/82)，表现术后不同程度的腹胀，阵发性腹痛，呕吐，胃管引流液每天超过500 mL者，结肠造瘘口无排气排便；腹部轻压痛，肠鸣音活跃或亢进。腹部立、卧位X线片检查，均发现肠腔扩张、多个液平或孤立性肠袢扩张。5例均行剖腹探查而证实，疝内容物为回肠，其中行单纯粘连松解复位2例，部分回肠切除、端端吻合术3例。再次手术后均痊愈出院。结论：Miles术后内疝性肠梗阻常缺乏典型的临床表现，早期诊断和及时剖腹探查是处理的关键,其重点在于预防。 【关键词】 直肠肿瘤;内疝性肠梗阻;预防;诊断;治疗 The prevention, diagnosis and treatment of intestinal obstruction induced by internal hernia after Miles operation Abstract Objective: To approach the causes, prevention methods, diagnosis and treatment of intestinal obstruction induced by internal hernia after Miles operation. Methods: The clinical data of 5 cases of intestinal obstruction induced by internal hernia after Miles operation from January 1998 to October 2006 were retrospectively analyzed. Results: The incidence rate of intestinal obstruction induced by internal hernia after Miles operation was 6% (5/82). The hernia contents of all the 5 cases were ileum confirmed by operation. Two cases accepted enterolysis, and three cases accepted enterectomy. All the cases were healing. Conclusion: Intestinal obstruction induced by internal hernia after Miles operation is usually short of typical clinical manifestation. The key point of treatment is early diagnosis and having exploratory laparotomy in time. Key words Rectal tumor; Intestinal obstruction; Diagnosis; Treatment 直肠癌Miles术后内疝性肠梗阻是直肠下段癌行Miles术后, 腹腔内可形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙,若缝闭不良则可造成内疝，二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开，形成间隙，肠管进入即可造成的腹内疝。由于文献对此并发症的讨论较少，且其发生率逐渐增高，因此有必要提高临床医生对内疝性肠梗阻的认识，以利防治。 1 临床资料 1.1 一般资料及临床表现:1998年1月至2006年10月，我院共行直肠癌Miles术82例，术后发生内疝性肠梗阻5例，发生率为6%。男4例，女1例，平均62岁(5076岁)。术后平均4 d开始出现不同程度的腹胀,且逐渐加重。伴阵发性腹痛，呕吐，胃管引流液每天超过500 mL，结肠造瘘口术后无排气排便或仅有暂时性排气排便。腹部检查：腹肌柔软、腹部轻压痛、无反跳痛，肠鸣音活跃或亢进。随病情进展出现腹膜刺激征，患者疼痛难以耐受，辗转不安。腹部立、卧位X线片检查,均发现肠腔扩张、多个液平或孤立性肠袢扩张。 1.2 手术方式及结果 5例患者Miles术后出现症状直至再次手术的时间(观察期)分别为8 d、9 d各1例，14 d 2例，27 d 1例，平均14.4 d。5例均行剖腹探查，术中见降结肠与侧腹壁形成的间隙致内疝2例；远段回肠突破盆腔腹膜而坠入盆底所致的腹内疝3例；近端小肠明显扩张,最大直径达6 cm,远端肠管无扩张，部分肠管间相互粘连。手术方式为粘连松解、疝复位裂孔修补2例；部分回肠切除、端端吻合术3例。本组患者均痊愈出院。 2 讨 论 2.1 原因:直肠癌Miles术后内疝性肠梗阻的发生原因是由于行Miles根治术后腹腔内形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，若缝闭不良则可造成内疝。二是Miles根治术后盆腔已近空虚，盆底仅一层腹膜支撑，若术后腹内压增高时，局部受到的压力增大，若缝合不够严密或缝线断裂，则可引起小肠从裂口处疝入，造成小肠梗阻1；术后患者过早半坐卧位或坐位，小肠由于重力作用突破盆腔腹膜后，肠袢与盆底可持久性接触，也可与盆腔腹膜缝合处粘连成角而发生梗阻，或在重力作用下使盆腔腹膜裂开形成腹内疝。此外，陈创2还认为会阴部伤口一期缝合，骶前放置引流管行术后持续性负压吸引引流，吸引负压越大，则盆腔的负压亦大，易吸引活动度较大的回肠突破盆腔腹膜而形成内疝，甚至可引起嵌顿导致小肠坏死穿孔。 2.2 诊断:Miles术后内疝性肠梗阻是Miles术后早期的并发症，常缺乏典型的临床表现，术前不易确诊，而多考虑为术后肠道功能未恢复、术后早期炎症性或粘连性肠梗阻2,3,本组1例因考虑为术后早期炎症性小肠梗阻，延至术后27 d才再次剖腹手术，术中确诊回肠嵌顿形成闭袢性狭窄。另外文献对此报道较少，故提高临床医生对其认识，防止误诊或延误诊断具有十分重要的临床意义。我们认为出现以下表现者应考虑并发内疝性肠梗阻的可能：Miles术后出现腹胀，且进行性加重或无缓解，或胃管引流液明显增多；结肠造瘘口一直无排气排便或仅有暂时性排气排便；一般腹肌柔软,腹部可有轻压痛，多无反跳痛，肠鸣音可减弱，也可活跃或亢进；腹部立、卧位X线片检查可发现肠腔扩张、多个液平或孤立性肠袢扩张。疑Miles术后内疝性肠梗阻时，观察时间不宜过长，否则会引起疝入的小肠坏死2,3。 2.3 预防:为了避免Miles术后内疝性肠梗阻发生，外科医生应注意手术操作，采取有针对性措施：术后降结肠与侧腹膜的裂隙，要切实缝合关闭；缝合盆腔腹膜时缝合张力要适中，缝线间距要合适，可借助周围组织如网膜、子宫等进行缝闭；回肠末段宜放置于正常解剖位置，对于盆腔腹膜切除较多而难缝合者，可敞开盆腔腹膜不缝合1；术后除左右翻身外，宜平卧5 d以上；导尿管不宜过早拔除，以免由于腹内脏器重力作用或膀胱充盈导致盆腔腹膜缝合处撕裂；术后应消除引起腹内压增高的因素2，如不宜过早拔除胃管，避免过早进食，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，有咳嗽者应及时治疗等。此外,会阴部骶前引流管,宜保持持续性低负压吸引,并注意观察引流液情况。 2.4 治疗:由于诊断内疝性肠梗阻一般较为困难,而考虑术后肠道功能尚未恢复、术后早期炎症性或粘连性肠梗阻时往往倾向于非手术治疗,故会导致延误诊断,引起不良的后果。因此,在Miles术后早期出现腹胀,且无缓解或进行性加重,结肠造瘘口无排气排便,腹部立、卧位线片检查发现低位小肠梗阻时,经2472 h非手术治疗后病情仍无好转,应及时行剖腹探查。若Miles术后出现腹膜刺激征或会阴部骶前引流管引流液为淡绿色小肠液时，更应积极手术探查。术中若疝入的小肠为单纯性粘连则行粘连松解复位；若疝入的小肠已坏死穿孔，或嵌顿小肠已形成闭袢性狭窄，则应行该段小肠切除、端端吻合术；重新缝闭降结肠与侧腹膜的裂隙或盆腔腹膜裂口处。可在盆腔放置引流管,以便术后