腰椎间盘突出症经椎管内胶原酶溶解术后MED治疗体会.doc

腰椎间盘突出症经椎管内胶原酶溶解术后MED治疗体会 作者：周玉科，姚一民，陈施展，万宇，于学军，胡萍【摘要】 目的 探讨经椎管内胶原酶术失败的腰椎间盘突出症的MED治疗。方法 对45例经椎管内胶原酶溶解术治疗失败的腰椎间盘突出症患者采用MED手术，观察经胶原酶溶解术后椎管内情况及对手术过程的影响。结果 45例均获得随访，时间36个月，40例腰腿痛合并麻木症状完全缓解，5例残留肢体轻度麻木症状。按改良的Macnab疗效评定标准：优 40例，良 5例。结论 对椎管内胶原酶溶解术治疗失败的患者应用MED进行治疗，具有损伤小，术后恢复快，对腰椎稳定性影响小等优点；同时，手术困难程度增加，选择手术的时机也很重要。 【关键词】 腰椎间盘突出症 胶原酶溶解术后 MED腰椎间盘突出症目前治疗方法较多，各种方法的报道也百花齐放，治疗的优良率在70%801。对于髓核化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症，现多采用胶原酶注入椎间盘内溶解髓核组织的方法，一些作者采用椎管内盘外注射的方法治疗也取得比较满意的疗效23，但对于椎管内胶原酶溶解术后患者症状无缓解甚至症状加重的情况，治疗方法的选择及手术的困难程度报道较少，且部分患者不愿意接受传统半椎板期切开手术治疗，采用MED治疗是一种可行的方法。我科自2004年10月2007年12月共治疗此类患者45例，均取得良好的疗效，术中遇到的问题也较多，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组45例，男性30例，女性15例；年龄 3060岁，平均44岁；突出间隙：L4L5 20例，L5S1 25例；本组病例均接受椎管内胶原酶溶解术后时间为3周2年。1.2 临床表现所有患者术前均有典型的腰痛伴单侧下肢放射痛、麻木不适等症状；均经过腰椎CT和（或）MRI检查确诊为腰椎间盘突出症；45例均经过椎管内盘外胶原酶溶解术治疗，腰腿痛症状无缓解的18例，症状加重的27例。1.3 手术方法患者取侧卧位（左腿痛采用右侧卧位，右腿痛采用左侧卧位），腋下垫软枕在持续性硬膜外麻醉下MED手术过程减压，切除黄韧带、突出的直接压迫神经根和硬膜囊的变性椎间盘组织，椎体后缘骨棘，扩大神经根骨性通道口及侧隐窝。镜下所见黄韧带外层均被胶冻样或纤维样白色瘢痕覆盖，与黄韧带粘连，无明显界线，烧刮、切除时周围组织渗血较多，椎管前壁静脉异常增生，血管壁很薄，轻轻一碰就大量出血。上述所见均为椎管内区域炎症反应及时间较长后广泛粘连的表现。其中有2例出血较凶猛术中改为开放性手术，3例分离粘连时硬膜囊破裂。手术平均时间为110分钟，出血量约100400ml。1.4 随访3个月1年，平均5个月；45例均获得随访，其中术后症状完全缓解，恢复工作的40例，残留肢体轻度麻木症状的5例。2 讨论胶原酶化学溶解疗法是治疗腰椎间盘突出症的一种方法，其原理采用胶原蛋白酶注入椎间盘内以溶解髓核组织，促使纤维化或吸收以及缩小体积解除神经根的压迫。采用椎管内盘外注射的方法，报道也较多，但椎管内注射失败或症状复发，就没有一种可靠的补救方法，盘内注射失败后的MED手术除了一些粘连外困难不大1，采用椎管内盘外注射治疗就大不相同，因为胶原酶侵入的范围较广，时间长后椎管内的情况就有很大的变化，多次椎管内封闭也可造成广泛性椎管内粘连4。由于椎管内胶原酶溶解术失败后会给后期手术治疗增加难度及风险，并且还会影响手术效果，其主要原因是因为椎管内胶原酶溶解术会造成椎管内粘连，溶盘术后继发性椎间孔狭窄是溶盘术后难以避免的并发症5，6。本组有相当多的患者在溶解术后发生顽固的腰背和后背痉挛，甚至在治疗3个月出现机械性腰背痛而使功能活动受限，我们报道的45例手术，术中所遇到的困难较大，有些病例甚至术中想放弃，因此我们一般不主张采用经椎管内注射胶原酶溶解髓核组织的方法。从本组病例可以看出一般的椎管内粘连（椎管内胶原酶溶解术后2个月内）能够分开，术中可见黄韧带有充血，椎管内硬膜外脂肪颜色灰黄、变脆，硬膜囊表面充血、淤血、水肿，神经根表面发紫，其中3例椎管内还有少量凝血碎块；有5例患者溶解术后超过1年，术中可见黄韧带外层均被胶冻样或纤维样白色瘢痕覆盖，硬膜囊与黄韧带之间也有致密的瘢痕，椎管内增生的静脉丛弯曲怒张、壁薄，很容易造成比较凶猛的出血，粘连分离十分困难；其中2例改为开放性手术，3例分离粘连时硬膜囊破裂。我们认为如遇到神经根硬膜囊粘连实在分不开时，为了避免损伤神经根，在充分扩大椎管的同时，在能分离粘连的地方切开后纵韧带，通过隧道用弯刮匙或弯髓核钳取出髓核组织减压，充分扩大侧隐窝，粘连的神经根不一定非要完全游离，也能达到手术目的；如果遇到血管丛极度增生，血管壁很薄的患者，先不要探查椎管前壁，广泛咬去部分上下椎板及关节突部，充分扩大开窗减压，降低静脉回流压力，再探查椎管时可减少出血量。而且我们认为如果经椎管内胶原酶溶解术治疗效果不确切，应该在溶解术后2个月不会造成硬膜及神经根的广泛不能分离的粘连，当然也不会给手术带来很大的困难。 对于椎管内胶原酶溶解术失败的病例，短期采用MED手术，损伤小，手术时间短，术后恢复快，对腰椎稳定性影响小等优点，患者易于接受，效果良好。如果椎管内注射胶原酶溶解术失败超过2个月的最好还是采用开放性手术，有些甚至不要随意手术治疗，以免给自己带来不良影响，供同行参考。【参考文献】 孙运波，于素桂，陈小亮.硬膜外封闭于椎管内粘连关系的术中观察J.临床麻醉学杂志，1999，15（2）：1180.2徐国鸿.胶原酶盘外溶核术104例影像学表现与疗效分析J.中国误诊学杂志，2007，10（7）：58575858.3张震霖.胶原酶溶核术后加硬膜外镇痛治疗腰椎间盘突出症40例J.中国中医骨伤科杂志，2007，15（10）：2627.4罗政，吴钢，黄秀生，等.椎间盘镜下治疗胶原酶溶解术失败的腰椎间盘突出症J.中国骨伤，2007，20(10)：691