微创技术在DHS治疗老年股骨转子间骨折中的应用.doc

微创技术在DHS治疗老年股骨转子间骨折中的应用【摘要】 目的 探讨微创技术在动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折中的应用及疗效，提高对微创技术的认识，减少由于手术引起的并发症和潜在疾病。方法 2003年9月至2005年12月我院采用微创技术用DHS固定治疗老年股骨转子间骨折54 例。结果 48 例获得825个月(平均21个月)的随访，无死亡病例，全部骨折愈合，无延迟愈合。关节功能优38 例，良6 例，可4 例，差0 例，优良率为91.67。结论 微创置入DHS手术创伤小、卧床时间短、骨折愈合快、肢体功能恢复好、并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。 【关键词】 微创技术；动力髋螺钉；股骨转子间骨折；老年人股骨转子间骨折是老年常见的骨折之一，患者大多合并有明显的骨质疏松，同时多伴有心脑血管等内科疾病，给手术治疗增加了困难。我院自2003年9月至2005年12月采用微创技术置入DHS治疗股骨转子间骨折54 例，取得了良好效果。1 临床资料1.1 一般资料 本组54 例，男39 例，女15 例；年龄6288 岁，平均74.8 岁。受伤原因：车祸伤18 例，跌倒摔伤24 例，坠落伤12 例。54 例均有不同程度的骨质疏松，按AO分型1，A1型25 例，A2型21 例，A3型8 例。合并有内科疾病者47 例：其中冠心病10 例，高血压病21 例，脑血栓后遗症16 例，糖尿病12 例，慢性呼吸系统疾病27 例，其他系统疾病4 例。1.2 微创手术方法 患者仰卧位，在C臂X线机透视下手术。对抗牵引并外展内旋患肢复位，骨折对位良好，髋内翻畸形纠正后，固定患肢。常规消毒铺巾，在大粗隆基底下约3 cm处做一810 cm长股外侧纵形切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分离肌肉，注意不要损伤骨膜。于股外侧面在肌肉与骨膜之间分离，用导向器指引向股骨颈头内钻入1枚导针，保持前倾角15左右，达股骨头软骨下510 mm，C型臂透视下观察导针方向及深度，确认导针位置正确后(正位透视在股骨头颈中轴线或在中轴线的内下方，侧位在股骨头颈中央)，用开孔器沿导针开孔，扩孔钻扩髓，拧入相应长度的头钉。6孔以下套筒钢板可以直接安装于股骨干外侧；7孔以上套筒钢板通过遂道安装于股骨干外侧，钢板末端做23 cm长切口。在套管保护下行皮质骨螺钉固定，放松牵引，尾钉与头钉连接加压，C型臂透视证实骨折线复位良好及DHS固定情况，置负压引流器，闭合切口。1.3 术后处理 术后抗菌素预防感染1周，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天拔除引流管即可坐位进行髋膝关节功能锻炼，避免股四头肌萎缩，35 d行CPM机训练，2周后扶双拐下地不负重运动，摄X线片示骨折愈合后方可逐渐负重运动。2 结 果本组48 例获得8 25个月(平均21个月)的随访，无死亡病例，全部骨折愈合，无延迟愈合病例。术后随访根据患者有无疼痛、能否独立行走、髋关节活动及跛行等综合评价2：优38 例，良6 例，可4 例，差0 例，优良率为91.67。3 讨 论3.1 微创DHS固定的必要性 老年股骨转子间骨折患者多数有不同程度的骨质疏松以及合并一种甚至多种其他系统疾病，组织器官功能衰退，心肺储备功能不足，抗生理波动能力和手术耐受性差。因此，大多数学者34近年来主张手术治疗，尽早使病人离床活动，减少并发症，降低死亡率，恢复肢体功能，提高生活质量。通过本组病例临床观察，我们认为老年股骨转子间骨折手术要求包括：a)固定要牢固，可以早期活动；b)尽可能保护残存的骨折端血供；c)手术要方便，创伤小。微创DHS固定符合上述手术要求。DHS固定老年股骨转子间骨折，操作简单，可动力加压，力学强度可靠，坚强有效的固定为患者的功能康复创造了条件，在临床上取得了良好效果4。3.2 微创DHS固定的优点 常规手术先切开显露骨折，待骨折复位后在角度导向器引导下打入导针，长切口开放施行套筒钢板固定。为了充分显露和复位骨折，需较大的手术切口和广泛剥离骨折周围软组织，创面大且出血多，手术时间长，对机体生理干扰大，术后创伤反应重。应用微创技术明显减轻创伤，突出优点是切口小、手术时间短、术中出血少、不用输血、术后创面引流少，局部组织反应和全身反应轻，有利于老年患者康复5。而且本微创方法无需显露骨折端，不剥离骨膜，为骨折愈合提供了有利条件，促进和加速骨折愈合。经本组病例使用及随访证明，该微创技术用于老年股骨转子间骨折的治疗是一种安全有效的方法。3.3 DHS固定微创技术的体现 主要体现在三个方面：a)在远离骨折处作一纵形切口，于深筋膜肌肉下与骨膜间作钝性分离，未涉及骨膜剥离，故骨外血运干扰少；b)不剥离骨折周围软组织和显露骨折端，通过对抗牵引，闭合和间接复位，纠正旋转成角、移位，可使股骨轴线与长度恢复，主要骨折块得到复位，不强求解剖复位。减轻了骨折周围组织创伤，减少出血，最大限度保留骨折端的血液供应，符合BO生物固定原则，有利于骨折愈合，骨折愈合时间较常规手术明显缩短；c)套筒钢板放置在骨膜表面，保持骨膜完整，促进骨折愈合。本组48 例获得825个月(平均21个月)的随访，全部骨折愈合，无延迟愈合病例。3.4 DHS微创固定的适应证 骨折良好的闭合复位是采用微创固定的基础，术前经牵引后C型臂X线机正侧位透视骨折对位和对线应达功能复位方可实施微创内固定。如果侧位上骨折端前后完全错开未达功能复位，而手法复位失败，导针将无法正确打入，则不能行微创固定，必须开放显露骨折端，按DHS常规手术操作进行。DHS固定老年股骨转子间骨折时应用微创技术，闭合打入导针，间接复位骨折，明显减轻组织创伤，术后反应轻，骨折愈合快。3.5 注意事项 骨折近解剖复位、恢复正常颈干角和患肢长度是手术成功和肢体功能恢复的关键。不必强求小粗隆的复位，因为其复位固定困难，大大增加手术难度和手术时间，加重组织损伤和血运的破坏，增加手术意外和并发症的发生。固定导针的位置和角度必须正确，拧入头钉的位置靠近股骨颈压力带，防止头钉对股骨头的切割。置头钉时要一次成功，避免重复进钉造成空洞。综上所述，微创置入DHS手术创伤小、卧床时间短、骨折愈合快、肢体功能恢复好、并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。【参考文献】 1 Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.骨科内固定M.荣国威，翟桂华，刘沂，等译.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：365367.12 罗从风，朱越，王磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨转子间周围骨折结果分析J.中华创伤骨科杂志，2002，4(2)：188191.13 闫洪印，陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择J.骨与关