血液透析在临床技术已经应用几十.docx

血液透析在临床技术已经应用几十年，有一套完整治疗体系，是一项安全有效的治疗技术，没有绝对禁忌症只有相对禁忌症。一、急性肾功能衰竭患者血透的指征凡有以下任何一项者为血透指征1） 三日以上少尿（400ml/d以下）或二日无尿（100ml/d以下）；2） 水潴留、肺水肿、胸水及出血症状（如消化道出血等）、精神神经系统症状；3） 血肌酐（血Cr）（442 umol/L）以上，血尿素氮大于28LL /dL；4） 血钾大于6.0umol/L；5） 碳酸氢根15 mmol/L6） 高代谢状态，血Cr每日增高88.4 umol/L以上，BUN每日增高10.7 mmol/L以上，血钾每日增高1 mmol/L以上。二、慢性肾功能衰竭患者血透的指征临床症状：（1）少尿、夜尿增多；（2）肾性贫血；（3）重度高血压；（4）失眠、头痛；（5）恶心、呕吐；（6）体液潴留（水肿、肺瘀血）三、某些特殊疾患的血透指征1） 高血钾症，内科常规治疗不能纠正；2） 严重代谢性酸中毒、药物中毒不能纠正；3） 水潴留、高度水肿（全身水肿、胸水、腹水）；4） 高钙血症；5） 高尿酸血症；6） 某些药物中毒四、血液透析的相对禁忌症1）严重休克；2）心功能衰竭或心律失常，不能耐受体外循环；3）急性脑出血及其他严重出血；4）精神异常不合作者；5）恶性肿瘤晚期、极度衰竭者。血液透析的原理血液透析：血液透析是将患有血液与透析液同时引入透析器膜的内外室，溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧运动，水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤作用，血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分。因此血液透析可以部分的替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液净化方法之一。腹膜透析的原理： 腹膜透析是指通过腹膜这层天然的生物膜，腹腔中的腹透液和腹膜毛细血管内的血液之间进行水和溶质转运与交换的过程。腹透液中含有钠、氯、乳酸盐以及高浓度葡萄糖等。利用腹膜的半透膜特性进行物质交换，以达到清除水和代谢废物补充碱基的目的，有三种原理：（1）弥散：尿毒症毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙则向相反的方向弥散。（2）超滤：腹透液中具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。（3）吸收：在弥散和超滤的同时，淋巴系统还直接和间接地从腹腔中吸收水的溶质。 血液净化方式的选择血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性动静脉血液滤过、连续性动静脉透析滤过、生物滤过等。（1） 血液透析：指血液和透析液借助于透析器，使血液侧的尿毒症毒素和体内多余的水分排出，从透析液侧补充对机体有益的物质过程，可以替代肾脏功能，是应用最广的血液净化方式之一。（2） 血液滤过：是采用限外滤过的血液净化的原理，通过滤过器的滤液量用同等量的补充液补充的血液净化方法，主要优点是对中分子物质清除率高，对超滤的耐受性好，心血管功能稳定。临床主要适用于：A肾衰并发心功能不全 B透析中的低血压反应 C体腔内积液 D难治性高血压 E伴有未梢神经病变者 H高度浮肿， 血液滤过也存在缺点，如对小分子物质清除率低，价格高于血液透析。（3） 血液透析滤过：是利用血液透析和血液滤过原理，溶质的弥散和超滤同时进行，它综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，同时能保持患者的心血管功能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受。（4） 血液灌流：它是在活性炭血液吸附的基础上，不断发展而成的体系。临床用于：（1）肝功能不全，肺性昏迷、中毒以及多脏器功能衰竭。 （2）药物中毒：A安眠药 B解热镇痛药 C中抠兴奋剂 D镇痛剂 （3）农药中毒 ：A有机磷中毒 B除草剂中毒等。其缺点为：1.可引起血小板减少 2.血压下降 3.血糖下降等。（5） 血浆置换：是通过使患者血液中血球成分与血浆分离，除去血浆中自身抗体，达到去除病因物质的目的，血浆交换有两种分离器，滤过型血浆分离器和离心型血浆分离器，主要用于治疗急进性肾小球肾炎、肺出血肾炎综合症、系统性红斑痤疮、重症肌无力、高黏滞综合征、血友病、免疫性溶血性贪血、类风湿性关节炎。（6）免疫吸附：利用吸附材料，从血液中特异性地或选择性吸附并除去与免疫有关的致病物质，根据吸附剂的种类不同，分别适用于肝性昏迷、重症肝炎，系统性红斑狼疮，免疫性疾患，难治性高脂血症，闭塞性动脉硬化症，ABO血型不合的肾移植，骨髓移植等疾患，价格昂贵，世界上仅有少数国家能做。（7）连续性动静脉血液滤过：是一种持续缓慢的血液净化方法，通常用于股动脉插管，用自身血压驱动血液流动，然后全部或部分由置换液取代，从而达到排出溶质和水分的目的。此疗法的优点是持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的，能保持患者心血管功能稳定，还可以避免治疗间期渗透压的显著变化。比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受透析超滤者。可在患者床旁进行，主要用于病重患者、心血管功能不稳定、水潴留明显的患者。如低血压状态，水潴留所致的心衰等，目前临床常用于多脏器衰竭的治疗。（8）连续性动静脉血液透析滤过：是在连续性动静脉血液滤过的基础上，同时在滤过器膜外一端滴注透析液0.17-0.25ml/秒。从另一端与超滤液同时流出，由于弥散与对流共同作用，溶质的清除率明显增高，适用于高分解代谢的急性肾衰或多脏器衰竭。血液透析的适应症有哪些？ 肾功能衰竭、某些中毒、某些非肾功能衰竭的疾病可采用透析疗法以恢复内环境（指人体的细胞外液）的稳定。肾功能衰竭有急性和慢性之分。急性肾功能衰竭是指肾功能在数小时至数周内迅速减退：原先肾功能正常的，肌酐清除率（指肾脏清除肌酐的能力）降幅达50%以上；原先有肾功能损害的，肌酐清除率降幅达15%以上。急性肾功能衰竭若出现以下七种情况，可考虑透析。急性肺水肿；血钾高于6.5毫摩尔/升；动脉血酸碱度（pH）低于7.25，或血二氧化碳结合力（CO2CP）低于13毫摩尔/升；血尿素氮高于21.4毫摩尔/升，血肌酐高于442微摩尔/升；有高分解代谢，血尿素氮每日上升超过14.2毫摩尔/升，血肌酐每日上升超过177微摩尔/升，血钾每日上升1毫摩尔/升以上，血HCO3每日下降2毫摩尔/升以上；无高分解代谢，但无尿超过2天，少尿超过4天；少尿2天以上，出现呕吐、烦躁、嗜睡或体液潴留表现，或血钾高于6毫摩尔/升。 急性肾功能衰竭进入多尿期，血肌酐低于350微摩尔/升，内环境稳定者，可停止透析。 慢性肾功能衰竭出现明显的尿毒症症状，血尿素氮高于28.6毫摩尔/升，血肌酐高于707微摩尔/升，内生肌酐清除率低于10毫升/（分1.73平方米）可考虑透析。对于糖尿病肾病引起的肾功能衰竭主张尽早透析。血肌酐超过420微摩尔/升水平，内生肌酐清除率低于15毫升/（分1.73平方米），即可予透析。 透析尚可用于某些药物中毒。毒物能够通过透析膜而被析出，且毒物剂量不大、与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8-16小时以内进行。以下情况应行紧急透析：经常规方法处理后，病情仍恶化。如出现昏迷、反射迟钝或消失、呼吸暂停、难治性低血压等；已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死量；正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；合并肺部或其他感染。但是对脂溶性高、分布容积大、血