乡村全科执业助理医师的作用与功能定位

乡村全科执业助理医师的乡村全科执业助理医师的 作用与功能定位作用与功能定位 顾顾 湲湲 首都医科大学教授首都医科大学教授 中华医学会全科医学分会顾问中华医学会全科医学分会顾问 中国女医师协会全科医学专家委员会主委中国女医师协会全科医学专家委员会主委 几个问题的探讨几个问题的探讨 全科医生在我国农村卫生中的作用？全科医生在我国农村卫生中的作用？ “助理“助理GP”在农村医疗保健中的功能定位？”在农村医疗保健中的功能定位？ 从村医到“助理从村医到“助理GP”之路？之路？ 一、全科医生在我国一、全科医生在我国 农村卫生中的作用农村卫生中的作用 世界：世界： 基层（社区）医疗的重要作用基层（社区）医疗的重要作用 Primary care 是实现人人健康目标的基础是实现人人健康目标的基础 体现了现代社会的基本人权体现了现代社会的基本人权 （普适性）（普适性） 2008年是年是WHO成立成立60周年周年，也是也是1978年提年提 出基层医疗的出基层医疗的阿拉木图宣言阿拉木图宣言发布发布30周年周年。 在过去在过去60年中年中，世界卫生形势发生了巨大变化世界卫生形势发生了巨大变化， 世界卫生组织宪章世界卫生组织宪章阐述的核心观念和阐述的核心观念和阿拉阿拉 木图宣言木图宣言提出的价值观已被验证提出的价值观已被验证，至今仍然正至今仍然正 确确。 但是：卫生改革的目标还没有实现但是：卫生改革的目标还没有实现 Primary Care 基层医疗价值的发现与再认识基层医疗价值的发现与再认识 基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点 实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试 扩大了农村贫困人口对一扩大了农村贫困人口对一 揽子基本健康干预服务和揽子基本健康干预服务和 基本药物的获得基本药物的获得 关注母婴健康关注母婴健康 集中于少数选定的疾病，集中于少数选定的疾病， 主要是传染性和急性疾患主要是传染性和急性疾患 当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点 转变并调整现有卫生系统，转变并调整现有卫生系统， 旨在达到普遍获得和社会旨在达到普遍获得和社会 健康保障健康保障 关注社区中每个人的健康关注社区中每个人的健康 对人们的期望和需求做出对人们的期望和需求做出 全面综合的反应，包括所全面综合的反应，包括所 有的风险和疾病有的风险和疾病 Reference: World Health 2008 Report 基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点 实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试 改善卫生习惯、用水、环改善卫生习惯、用水、环 境卫生及普及村级健康教境卫生及普及村级健康教 育育 基层医疗作为医院的对立基层医疗作为医院的对立 物而存在物而存在 基层医疗服务廉价，投资基层医疗服务廉价，投资 不高不高 当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点 提倡健康生活方式，减轻提倡健康生活方式，减轻 社会和环境危害对健康的社会和环境危害对健康的 影响影响 基层医疗协调各级卫生部基层医疗协调各级卫生部 门对需求进行综合应对门对需求进行综合应对 基层医疗并不廉价；它需基层医疗并不廉价；它需 要大量投资，但其投资效要大量投资，但其投资效 益高于其它替代方案益高于其它替代方案 Reference: World Health 2008 Report 生活方式管理生活方式管理 疾病筛查疾病筛查/ /常见病诊疗常见病诊疗 慢性病随访管理慢性病随访管理 并发症发现并发症发现/ /转诊前处理转诊前处理 出院后康复出院后康复 是卫生保健系统的是卫生保健系统的 - - 基础基础 - - 门户门户 疾病确诊疾病确诊 治疗方案确定治疗方案确定 疑难重症救治疑难重症救治 医院医院 基层基层 社区社区 基层医疗基层医疗 我国：我国： GP从城市到农村：为什么？从城市到农村：为什么？ 2010年文件：乡镇卫生院设年文件：乡镇卫生院设GP岗位岗位 GP制度制度：“社区”：“社区”“城乡基层”“城乡基层” 乡镇卫生院：特聘乡镇卫生院：特聘GP岗岗 乡村医生的角色重建乡村医生的角色重建 新的卫计委：基层卫生司（城乡合一）新的卫计委：基层卫生司（城乡合一） 健康公平健康公平政治政治/ /经济经济/ /社会发展！社会发展！ 健康公平健康公平 当前中国的严峻挑战当前中国的严峻挑战 上世纪上世纪70年代年代 中国卫生系统的成中国卫生系统的成 功是世界的榜样功是世界的榜样 （合作医疗（合作医疗/赤脚医赤脚医 生）生） 以有限的经济资源以有限的经济资源 取得了举世瞩目的取得了举世瞩目的 健康成就健康成就 送医送药到少数民族家庭送医送药到少数民族家庭 WHO据此提出了“据此提出了“2000年人人享有卫生保健”的大年人人享有卫生保健”的大 目标目标 健康公平健康公平 当前中国的严峻挑战当前中国的严峻挑战 80年代以来年代以来合作医疗解体，乡村医生变形合作医疗解体，乡村医生变形 人才流失人才流失 青黄不接青黄不接 村医是否重要？村医是否重要？ “万金油万金油”可淘汰？可淘汰？ 让其自生自灭？让其自生自灭？ 一线百姓谁照顾？一线百姓谁照顾？ 20092009年全国医疗机构诊疗人次分布年全国医疗机构诊疗人次分布 总诊疗人次总诊疗人次 54.88亿亿 100% 医院医院 19.22亿亿 35% 城市社区城市社区 3.77亿亿 7% 卫生院卫生院 9.19亿亿 16.2% 村卫生室村卫生室 15.52亿亿 28% 其他 7.2亿 13% 第四次全国卫生服务调查：农村地区58%的患者在村卫生室就诊 民众就医的基本需求民众就医的基本需求 便利性便利性时间地点近便舒适时间地点近便舒适 实用性实用性 解决常见多种问题解决常见多种问题 亲和性亲和性 熟悉，互动熟悉，互动 可靠性可靠性 安全，可信安全，可信 协同性协同性 协调，延伸协调，延伸 基层基层 医疗医疗 全科全科 医生医生 基层医疗作为基层医疗作为“守门人”守门人” 医疗机构门户：人人经过，人人利用医疗机构门户：人人经过，人人利用 守门守门1：守健康之门（减少：守健康之门（减少/稳定疾病状态）稳定疾病状态） 守门守门2：守医保之门（提高成本效益）：守医保之门（提高成本效益） 守门员：全科医师及其团队守门员：全科医师及其团队 守门工具：依靠全科医学守门工具：依靠全科医学/利用相关专科利用相关专科 二、“助理二、“助理GP”在农村医”在农村医 疗保健中的功能定位？疗保健中的功能定位？ 分工合作的三级服务网络分工合作的三级服务网络 县县级医院级医院 乡镇卫生院乡镇卫生院/ /CHS中心中心 社区社区站站 村医生村医生 村医生村医生 社区站社区站 大病救治大病救治 公卫公卫/ /常见常见 病诊治病诊治/ / 急症处理急症处理 公卫公卫/ /常见病症处理常见病症处理/ / 健康健康- -慢病日常管理慢病日常管理 全科医学团队在农村：后盾全科医学团队在农村：后盾 县级医院县级医院 急重病救治急重病救治 适宜专科发展建设适宜专科发展建设 专业技术咨询专业技术咨询/ /培训培训 科研发起科研发起/ /组织组织 提升基层服务能力提升基层服务能力 形成区域健康网络形成区域健康网络 全科医学团队在农村：核心全科医学团队在农村：核心 乡镇卫生院乡镇卫生院 主要医疗服务者主要医疗服务者 服务组织者服务组织者/ /管理者管理者 团队业务发展核心团队业务发展核心 乡镇卫生院为核心的全科医学乡镇卫生院为核心的全科医学 团队组织结构设想团队组织结构设想 卫生院：全科为龙头（全职），辅以小专卫生院：全科为龙头（全职），辅以小专 科（特聘，可兼职）科（特聘，可兼职） GP 全乡范围内的团队长，卫生院骨干全乡范围内的团队长，卫生院骨干 助手：护士助手：护士 村医（助理村医（助理GP） 其他：业余人员其他：业余人员 （病人（病人/家庭成员家庭成员/志愿者）志愿者） 全科医学团队在农村：网底全科医学团队在农村：网底 赤脚医生赤脚医生 乡村医生乡村医生 准全科医生（乡村全科执业助理医师）准全科医生（乡村全科执业助理医师） GP团队基础力量团队基础力量 诸多任务执行者诸多任务执行者 一线需求发现一线需求发现/ /应对者应对者 “乡村全科执业助理医师”功能“乡村全科执业助理医师”功能 GP团队基础力量团队基础力量 分工分工/合作合作 诸多任务执行者诸多任务执行者 项目操作项目操作 一线需求发现一线需求发现/应对者应对者 直接服务直接服务 “乡村全科执业助理医师”角色“乡村全科执业助理医师”角色 “助理医师助理医师” “医师助理医师助理” （physician assistant） 相似之处：较医师训练少，服务范围相似之处：较医师训练少，服务范围/ /责权小责权小 不同之处：前者有独立处方权不同之处：前者有独立处方权 能独立开业能独立开业 有升为医师的可能有升为医师的可能 三、三、从村医到“助理从村医到“助理GP” 之路？之路？ “村医”成为“助理“村医”成为“助理GP”后”后 成为医疗队伍正式成员成为医疗队伍正式成员 可享受政府给予的某些福利补贴可享受政府给予的某些福利补贴 仍可独立开业（在有限范围内）仍可独立开业（在有限范围内） 其支持体系为？（决定其开业方式与行为）其支持体系为？（决定其开业方式与行为） 独立开业？生存手段？独立开业？生存手段？ 全额补贴？差额补贴？少量补贴？全额补贴？差额补贴？少量补贴？ 与卫生院的关系？与卫生院的关系？ 全科医生的角色及服务特点全科医生的角色及服务特点 诊疗决策者诊疗决策者 慢病管理者慢病管理者 健康维护者健康维护者 资源协调者资源协调者 社区组织者社区组织者 民众教育者民众教育者 主动性、全面性、主动性、全面性、 连续性、互动性、连续性、互动性、 协调力、感染力协调力、感染力 能否实现？责任感能否实现？责任感/成就成就 感感/兴趣：最美村医兴趣：最美村医 对全科医生的需要对全科医生的需要/ /需求需求 针对不同层次针对不同层次/ /类型的个体类型的个体/ /群体，可分为：群体，可分为： 全科医生：基层全科医疗全科医生：基层全科医疗 强调社区常见疾病诊疗康复强调社区常见疾病诊疗康复（方便性）（方便性） 对慢性病人进行长期系统管理对慢性病人进行长期系统管理 家庭医生：个人家庭医生：个人/ /人群健康管理人群健康管理 强调沿生命周期的针对性健康管理强调沿生命周期的针对性健康管理（主动性）（主动性） 对责任者（病人对责任者（病人/ /高危者）进行长期系统管理高危者）进行长期系统管理 普通普通 （温饱）（温饱） 提升提升 （小康（小康） 针对不同需求的两类培养模式针对不同需求的两类培养模式 “全科医生全科医生”：主要针对中西部农村：主要针对中西部农村 强调：基层条件下的疾病诊疗强调：基层条件下的疾病诊疗/ /慢病管理慢病管理 基本公共卫生服务包基本公共卫生服务包 培训：培训：3+2，转岗，转岗 “家庭医生家庭医生”：主要针对城市：主要针对城市 强调：疾病诊疗强调：疾病诊疗+ +生命周期健康管理生命周期健康管理 培训：培训：5+3，转岗，转岗（大医院医生，短期）（大医院医生，短期） （统一考试，加（统一考试，加OSCE等，引进国际标准）等，引进国际标准） 针对不同需求的两类激励政策针对不同需求的两类激励政策 “全科医生全科医生”：主要针对中西部农村：主要针对中西部农村 强调：中央强调：中央/ /地方政府岗位津贴地方政府岗位津贴 相关福利政策相关福利政策 服务一定年限后的出路服务一定年限后的出路 “家庭医生家庭医生”：主要针对城市：主要针对城市 强调：自由执业（自主开业强调：自由执业（自主开业/ /加盟连锁加盟连锁） 与各类保险签约与各类保险签约/ /落实提成落实提成/ /减免税收减免税收 行业管理行业管理 定期考试考核：所有定期考试考核：所有GP/ /内容有别内容有别/ /决定资格决定资格 强调：基本功，知识技能更新，消费者反馈强调：基本功，知识技能更新，消费者反馈 保持地区高水准保持地区高水准 确保医生满意确保医生满意 实现实现GP守门人职能的关键能力守门人职能的关键能力 1 1）良好的医患关系，能胜任“社区领袖”的角色）良好的医患关系，能胜任“社区领袖”的角色 2 2）强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下）强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下 解决解决7080%患者的问题患者的问题 3 3）和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高）和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高 的执行力的执行力 4 4）通畅的全科）通畅的全科- -专科医生沟通和双向转诊渠道，与专科医生沟通和双向转诊渠道，与 医学科学前沿保持密切联系医学科学前沿保持密切联系 5 5）持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职）持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职 业生涯中的自我完善业生涯中的自我完善 乡镇卫生院核心作用的发挥乡镇卫生院核心作用的发挥 合格的全科执业医师合格的全科执业医师 自身建设是根本自身建设是根本 负责的村医带教师资负责的村医带教师资 团队核心的体现团队核心的体现 承上启下的业务发展承上启下的业务发展/ /服务管理枢纽服务管理枢纽 把把 握握/ /提升人群健康提升人群健康 理想模式理想模式 全科相关资格、机构、人力发展全科相关资格、机构、人力发展 - - GP多种资格（基层检验多种资格（基层检验/ /窥镜窥镜/ /B超超） - - 社会化检验社会化检验/ /物资配送中心（医保）物资配送中心（医保） - - 基层医疗管理公司（连锁诊疗团队，流动式）基层医疗管理公司（连锁诊疗团队，流动式） - - 社区护士社区护士 - - 护理公司护理公司/ /护理院护理院/ /护养院护养院/ /临终服务（机构临终服务（机构/ /居居 家）家） 急待开发急待开发/ /正在发展正在发展 农村农村GP的培养途径的培养途径/承担者承担者 （一）学历教育（一）学历教育（3+23+2为主）为主） 医学院校医学院校 课程建设课程建设 学科建设学科建设 应以教学基地创建为中心任务应以教学基地创建为中心任务 国际经验国际经验 DR. ROGER STRASSER 农村卫生人员培养农村卫生人员培养 认识培训需求认识培训需求 了解农村环境了解农村环境/人口人口/文化文化 了解服务需求（发病率了解服务需求（发病率/患病率患病率/死亡率）死亡率） 了解服务特性（资源限制了解服务特性（资源限制/人力短缺）人力短缺） 为社区培养：招生倾斜（为社区培养：招生倾斜（56/2000） 农村卫生人员培养农村卫生人员培养 在农村和偏远地区培养在农村和偏远地区培养 了解当地背景了解当地背景 熟悉当地健康问题与解决方式熟悉当地健康问题与解决方式 有更多有更多 带教与“动手”机会带教与“动手”机会 把握有限资源的发动把握有限资源的发动/ /组织组织/ /持续发展持续发展 农村卫生人员培养农村卫生人员培养 在农村和偏远地区培养在农村和偏远地区培养 社区以主人身份接待学生，贡献教育（社区以主人身份接待学生，贡献教育（学校预学校预 算算2倍）倍） 社区参与程度高，令学生感觉“在家”，毕业后社区参与程度高，令学生感觉“在家”，毕业后 想“回家”（亲和力）想“回家”（亲和力） 分散式社区参与学习分散式社区参与学习案例讨论，高度依赖电案例讨论，高度依赖电 子通讯与子通讯与IT系统系统 课程课程 5个主要方面：个主要方面： -农村卫生保健农村卫生保健 -医疗执业的个人医疗执业的个人/专业方面专业方面 -社会社会/人口健康人口健康 -基础医学基础医学 -卫生服务的临床技能卫生服务的临床技能 （医学基础、临床、行为、人文、社会科学）（医学基础、临床、行为、人文、社会科学） 课程课程 整合性课程整合性课程 -慢性病管理和老年照顾慢性病管理和老年照顾 -药物成瘾药物成瘾 -癌症癌症 -土著居民卫生保健土著居民卫生保健 -伤害伤害/职业卫生职业卫生 方法方法 教学模式教学模式小组案例讨论为主，讲课为辅小组案例讨论为主，讲课为辅 -以核心教学目标为本以核心教学目标为本 -跨学科的内容、过程和促进跨学科的内容、过程和促进 -在社区环境中学习在社区环境中学习/广泛连结广泛连结 学生为中心学生为中心 -了解学生需求了解学生需求 -积极参与互动积极参与互动 -虚拟学习环境虚拟学习环境 -师资培训师资培训 结果结果 学生：热爱在北安大略生活学生：热爱在北安大略生活/工作工作 有团队精神有团队精神 对多样化的社区文化有敏感性对多样化的社区文化有敏感性 67.5%毕业生留在北安大略农村地区执业毕业生留在北安大略农村地区执业 结果结果 学校提供持续性继续教育学校提供持续性继续教育/专业发展专业发展 学术会议：学术会议：200住院医师住院医师/ 80%当地医师参加当地