牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用.doc

牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用 作者：田慧中，曲龙，吕霞，田斌 【关键词】 牵拉成骨技术；发育期间；脊柱畸形摘 要：目的探讨牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用价值。针对发育期间的脊柱弯曲畸形、侏儒症性脊柱发育障碍或合并有胸廓畸形、骨盆倾斜的病例，均可采用牵拉成骨技术达到治疗目的。方法根据头盆环牵引装置的原理，制成头环和盆环。头环用4钉法固定，盆环用2针法固定。另外用4根立柱连接头环与盆环，采用逐日升高的方法，使脊柱逐渐延长伸直，对弯曲畸形的脊柱产生三维矫正的作用。结果本组10例患者采用此法治疗，经过70120 d的牵拉过程，使脊柱畸形产生自家矫正功能，楔形椎体在牵拉的作用下恢复方形，使弯曲的脊柱伸直，旋转的椎体复位，达到三维矫正的目的。结论牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用，是一种代替脊柱内固定手术的微创技术。 关键词：牵拉成骨技术； 发育期间； 脊柱畸形 Abstract：ObjectiveTo evaluate the value of distraction osteogenesis for treatment of deformity of spine during developmentDistraction osteogenesis could be used for patients with campylorrhachia,dwarfism eccyliosis of spine or those combined with thoracocyllosis and obliquity pelvisMethodAccording to the principle of Halopelvic distraction apparatus which was divided into two parts of halo and pelvic,the halo was 4nail fixation and the pelvic was 2nail fixationThe halo and pelvic were connected by 4 standing pillarThrough the daily extending of 4 standing pillar the curved spine was extended and stretched graduallyAs a result,action of 3D correction of deformity of spine was achievedResultTen patients of this group were treated by this methodsThe action of 3D correction and automatic correction of deformity were showed in 70120 days distraction that the wedgeshaped vertebra changed into squareness,curved spine was stretched and rotatory vertebra was reducedConclusionDistraction osteogenesis is a minimally invasive surgery instead of internal fixation of spine for the treatment of deformity of spine during development Key words：Distraction osteogenesis; During development; Deformity of spine 牵拉成骨技术以往多用于四肢的矫正畸形和肢体延长术。最早创用牵拉成骨技术延长肢体和矫正畸形的人，是20世纪50年代俄罗斯西伯利亚西部库尔干市的Ilizarov，他经过15 a的努力，创造性地设计了环行外固定器，用于矫形和创伤的治疗。这一技术的问世，解决了不少矫形外科的难题。谈到Ilizarov技术，就会使人联想到肢体延长术，现在作者把这种技术应用到治疗发育期间的脊柱畸形上来。根据作者多年来应用头盆环牵引治疗脊柱侧弯的临床经验，通过1 632例头盆环牵引、截骨加器械矫正脊柱侧弯的临床实践，体会到利用头盆环牵引，在缓慢逐渐拉直脊柱、三维矫正脊柱畸形的基础上，对10例发育期间的脊柱侧弯患者，采用了单纯牵拉成骨技术，不做截骨和内固定手术，也不做脊柱融合术。对个别病例只做简单的凹侧松解或凸侧经皮穿针压缩的微创疗法，经过70120 d的牵拉成骨过程，使弯曲段脊柱的凹侧椎体高度增加，凸侧椎体高度减低，使原来的楔形接近方形。然后给予石膏背心外固定，避免了一次截骨矫正内固定的大手术，是一种有意义的微创手术方法。由于本组病例数较少，仍需进一步积累病例观察效果。 1 临床资料与方法 11 一般资料 本组10例，男3例，女7例；年龄517岁，平均101岁。先天性脊柱侧弯5例，特发性脊柱侧弯3例，侏儒症性脊柱发育障碍2例。其中合并有胸廓畸形1例，骨盆倾斜的1例。 12 手术方法 包括器械准备、麻醉、手术操作、术后处理。 121 器械准备 轻便头盆环牵引装置1套，骨圆针：长350 mm，直径35 mm、40 mm各2根，导针2支，硬膜外穿刺针2支，小骨锤1把，其他器械根据需要配齐。 122 麻 醉 在静脉麻醉下进行，头环安装时另加局麻。 123 手术操作 在静脉麻醉下，令病人取侧卧位，上面的下肢伸直，下面的下肢髋、膝曲屈，在髂前上棘以上35 cm处，用龙胆紫画出进钉点，再在髂后上棘骨突处，用龙胆紫画出出钉点。 1231 骨盆穿针 消毒铺单，自髂前上棘以上35 cm处，用2支硬膜外穿刺针，沿着髂骨内外侧骨板，向着髂后上棘的方向刺入，作为示踪方向和固定皮肤防止滑动，再用尖刀在进针部位刺一小孔直达骨质，将导针自刺孔内击入骨质，然后调整方向，向着髂后上棘的方向用小锤轻轻打入。最初可用瞄准器，有经验后直接打入即可。出针部位在髂后上棘或略偏髂后上棘的内侧即可。第1根针穿好后，令病人翻身将已穿好的针放在手术床的空洞内，重新消毒铺单，再用同样的方法穿第2根针。两根针穿完后，令病人仰卧，颈胸部垫高，以便安装头环。 1232 头环安装 头环的前两个钉应在眉稍外上方152 cm处固定，后2个钉应在耳轮后上方152 cm处固定，将头环摆正使其前后左右都位于一个平面上，切勿歪戴帽，然后再将4枚螺钉拧紧使钉的尖端刺入皮肤，固定在颅骨的外板上。因为钉子固定在颅骨最大直径的略下方，钉尖已刺入颅骨外板内，牵引中不会出现颅环上移及牵拉皮肤移位的现象。螺钉拧紧后，再后退半圈，使钉周围的皮肤回复原位，然后再在钉子周围注射局麻药液，以防回病房后疼痛。 124 术后处理 1241 安装盆环及4根立柱 装好头环和盆针后，病人返回病房，12 d后，再装盆环和4根支撑柱。把盆环用钢丝拧在盆针上，然后用骨水泥包埋固定。再安装4根立柱，助手固定住头环向上牵引，使头保持中立位，不要有旋转、侧屈、后伸和前屈，使颈前后受力均匀。 1242 逐日升高立柱 以后每天向上旋转螺丝母，使4根立柱产生撑开作用，应先快后慢，开始35 d，每天允许较多的撑开，可达36 mm，以后牵引速度应逐渐放慢，直到最后撑开力产生作用后，每天撑开速度为12 mm。如病人有不适，可休息13 d后再继续缓慢牵引，一般病人总牵引长度可达512 cm，个别病人可牵引出15 cm。 用于治疗发育期间的脊柱弯曲畸形，牵引1个月后可将牵引速度尽量放慢，每日牵开1 mm，或隔日牵开1 mm，或3 d牵开1 mm。牵引的过程可以尽量放长，使正在发育期间的患儿在漫长的牵引过程中产生成骨作用，使弯曲的脊柱逐渐伸直，楔形的椎体逐渐形成方块，达到矫正脊柱畸形的目的。 2 结 果 本组10例患者采用牵拉成骨技术治疗，经过70120 d的牵拉过程，脊柱弯曲患者的术前弯度为69112，平均843。经用牵拉成骨技术治疗后的脊柱弯曲度数为1028，平均192。平均矫正度为651（图13，表1）。表1 牵拉成骨技术在治疗发育期间脊柱畸形中的应用对合并胸廓畸形病例，在牵拉过程中同时采用了多根肋骨提升慢性矫正胸廓塌陷的治疗方法，使塌陷的胸廓变圆、胸腔容积加大，肺活量和氧的交换改善。对合并骨盆倾斜的病例，采用调整4根立柱撑开的方法来矫正骨盆倾斜和两下肢不等长，使病人得到明显的改善，人体外形和步态均较以前好转。这种微创疗法深受病人及其家属的好评。 图1患者，男，10岁，先天性脊柱侧弯，牵引前112Cobbs 图2经牵拉成骨矫正治疗120 d后，Cobbs角变为26，身高增加11 cm，人体外形端正，重力线恢复正常，行走较前方便，呼吸循环系统大为改善，精神面貌焕然一新 图32 a后随访，患儿活动自如，人体外形尚好3 讨 论 31 牵拉成骨技术在脊柱外科中的应用 根据作者多年来应用头盆环牵引治疗脊柱侧弯的临床经验，并结合Ilizarov用牵拉成骨技术治疗四肢畸形和肢体延长术的理论14，现将牵拉成骨技术应用到治疗发育期间的脊柱畸形上来，经过10例的临床应用，取得了初步的治疗效果，尚待进一步临床应用证实，如果能用牵拉成骨技术治疗发育期间儿童的脊柱弯曲畸形的话，这将在脊柱外科领域中是个具有挑战性意义的课题，对手术矫正脊柱侧弯，内固定器械和植骨融合术，无疑是一个挑战性的革命。 32 牵拉成骨技术用于发育期间脊柱畸形矫正的意义 经过1 632例用头盆环牵引作术前准备的临床实践5、6，使作者体会到在缓慢逐渐拉直脊柱，三维矫正脊柱畸形的基础上，如能进一步延长牵拉时间就会产生自家成骨现象，牵拉力将会造成骨骼和透明软骨间隙的变形，使弯曲的脊柱逐渐变直，使楔形椎体逐渐变为方形，这种方法的最大优点是不影响脊柱的发育，避免了一次大手术的打击，节约了价格高昂的内固定器械，不作植骨融合术保留了脊椎之间的关节活动度，故用此法治疗发育期间儿童的脊柱侧弯具有重大意义。 33 对手术矫正脊柱弯曲、内固定、植骨融合术的重新认识 作者从1980年开始采用Harrington手术方法矫正脊柱弯曲、内固定、植骨融合术，随后又曾用Luque、CD、TSRH和椎弓根系统等后路手术，也曾用脊柱前路手术如Dwyer、Zielke等方法治疗脊柱侧弯，取得了一定的手术经验和治疗效果。但总的来说手术的难度大、风险多，其矫正效果并非理想，特别是术前不做头盆环牵引，直接进行器械矫正的病人更是如此。单纯器械治疗无论是钩棍法还是钉棍法，其矫正率也仅限于40%左右，特别是对发育期间的儿童，其脊柱正在发育增长，而内固定器械并不能跟随着加长，使术后的矫正度数产生丢失现象。尤其是钉棍法的远端和近端固定牢固，限制了脊柱的纵长发育，造成脊柱的曲轴现象，使脊柱产生旋转和侧弯加重，这是一种坚强内固定带来的并发症。把植骨融合术应用在正在发育期间的脊柱侧弯，限制了脊柱的正常发育，也不是一种好办法。所以对发育期间的脊柱侧弯采用牵拉成骨技术是合理而有效的方法，总之牵拉成骨技术是大有前途的，是代替脊柱大手术的有效手段。 34 牵拉成骨技术在治疗脊柱畸形中的不足之处 因为牵拉成骨技术需要在漫长的牵拉过程中，才能产生骨骼的生长变形，而头盆环牵引的治疗方法，其上端固定在颅骨，其下端固定在骨盆，属于一种骨牵引的延长治疗术，牵引时间过长将会造成针眼或钉眼的感染，一般应用抗生素控制和局部换药即可，很少因此终止治疗。个别病例还有因颅骨或骨盆的骨质疏松而并发针、钉下沉的现象，则需要重新更换头钉或盆针。本组以往应用头盆环作术前准备时，限定时间为12个月，开展牵拉成骨技术后，把限定时间改为24个月，骨牵引时间过长为这一技术的不足之处。其次是拆除牵引后仍需给予石膏背心或支具外固定612个月，才能防止脊柱进一步变弯，如有个别病例仍不能防止脊柱进行性变弯者，也仍为植入器械内固定的适应证。 参考文献： 1 穆雄铮，冯胜之，张涤生，等.兔下颌骨牵拉成骨动物模型的建立及初步观察J.中国修复重建外科杂志，1999，13（6）：377381. 2 李刚，秦泗河.牵拉成骨技术