医院获得性肺炎的诊断与治疗指导书

医院获得性肺炎的诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ， HAP） 亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h 后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎。国际上多数报道HAP 发病率0. 5 %1. 0 % ，在西方国家居医院感染的第24 位；ICU 内发病率15 %20 % ，其中接受机械通气患者高达18 %60 % ，病死率超过50 %.我国HAP 发病率1. 3 %3. 4 % ，是第一位的医院内感染（占29. 5 %） .HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP 有显著不同。本指南从HAP 的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。1 HAP 的临床诊断依据同CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性， 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查完全正常。2 HAP 的病原学诊断与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调： 准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP.HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气息者的痰标本（包括下呼吸道标本） 病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒） 的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP 病情严重程度的评价3. 1 危险因素宿主：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 - 受体阻滞剂和制酸剂应用者。危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS.军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3. 2 病情严重性评价轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院5 天、机械通气4 天） ，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP.晚发性发病（入院 5 天、机械通气 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。4 HAP 的抗菌治疗4. 1 经验性治疗轻、中症HAP ：常见病原体：肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 等。抗菌药物选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。重症HAP ：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦） ；碳青霉烯类（如亚胺培南） ；必要时联合万古霉素（针对MRSA） ；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。4. 2 抗病原微生物治疗金黄色葡萄球菌（MSSA） 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代： 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选： （去甲） 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验） ：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）12.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南发表时间：2011-01-05 发表者： (访问人次：113)医院获得性的诊断和治疗指南(转自中华结核和呼吸杂志1999 年第4 期)医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报道HAP 发病率015 %110 % ,在西方国家居医院感染的第24 位;重症监护病房( ICU) 内发病率15 %20 % ,其中接受机械通气患者高达18 %60 % ,病死率超过50 %。我国HAP 发病率113 %314 % ,是第一位的医院感染(占2915 %) 。HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎(CAP) 有显著不同。本指南从HAP 的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提出指导,以期提高HAP 的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。未收录医院结核病科朱苏宝1 HAP 的临床诊断依据同CAP(参见今年第1 期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文) 。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查完全正常。2 HAP 的病原学诊断与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调: 准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2 次; 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本) 病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查; 为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP 病情严重程度的评价311 危险因素31111 宿主老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。31112 医源性因素长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2 -受体阻滞剂和制酸剂。3. 1. 3 危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素( ?) 、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。3. 2 病情严重性评价轻中症:一般状态较好,早发性(入院5 天、机械通气4 天) 发病,无高危险因素。生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚发性(入院 5 天,机械通气 4天) 发病和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视同重症。4 HAP 的抗菌治疗4. 1 经验性治疗41111 轻中症HAP 常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) ,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新) 大环内酯类。41112 重症HAP 常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一: 抗假单胞菌内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林) ; 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸,头孢哌酮/ 舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦) ; 亚胺培南; 氨曲南,必要时联合万古霉素。412 抗病原微生物治疗41211 金黄色葡萄球菌MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。41212 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。41213 流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。替代:强力霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。41214 铜绿假单胞菌首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、环丙沙星) 。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。41215 不动杆菌首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合) 。41216 军团菌首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。注意:经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究。红霉素开始剂量2g/ d静滴,改善后改口服2g/ d ,总疗程3 周。41217 厌氧菌首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。4. 2. 8 真菌首选:酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素B 抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良反应。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌) 。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌) 。41219 巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白( IVIG) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。 卡氏肺孢子虫首选: 复方新诺明, 其中磺胺甲恶唑( SMZ)100mg/ (kgd) ,甲氧苄啶( TMP) 20mg/ ( kgd) 口服或静滴,每6 小时1 次。替代:戊烷脒24mg/ kg ,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/ d 联合TMP20mg/ ( kgd) 口服,每6 小时1 次。4. 3 疗程疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌1014 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌1421 天,铜绿假单胞菌2128 天,金黄色葡萄球菌2128 天,其中MRSA 可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421 天,军团菌、支原体及衣原体1421 天。5 HAP 抗菌治疗评价和处理5. 1 HAP 抗菌治疗无效常见原因诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。二重感染或肺外扩散。药物不良反应,选用受限制。系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。5. 2 处理确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。消除污染源,严格防止交