脊柱科安全用药知识.doc

骨科业务学习内容：脊柱科安全用药知识（一）.预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者切口及全身情况酌量延长。骨科的预防性用药是指对无菌或潜在感染的切口，或潜在可能出现深静脉血栓形成的手术病人，在术前、术中、术后予预防性的治疗，如予抗生素或防止血栓形成的药物。主要包含以下五个方面的内容：1.1无内植物的手术预防用药 无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为13天，可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。1.2有内植物的手术预防用药 需切开复位植入内植物的骨科手术较多，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，由于有内植物在体内，预防性抗炎治疗需较前加强，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间35天，可根据具体伤情延长至7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。1.3开放性损伤预防用药 主要是针对急诊手术病人，由于多为开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗37天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗57天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。1.4预防血栓用药术后深静脉血栓形成(DVT)及其带来的心肺脑等重要脏器栓塞引起病人病废及死亡等严重后果也日益突出，因此对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。对各种手术术后静脉血栓栓塞症的预防通常包括药物和物理方法。药物方法包括阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法林、小剂量肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）等；物理方法包括术后早期活动、贯续弹力袜（GCS）、间歇性充气压缩泵（IPC）。对于术后早期的VTE而言，基本预防优于诊断性筛查试验，对危险性增加的手术患者行VTE的基本预防，减少了症状性VTE和致死性PTE，改善了患者的预后，并减少了健康医疗的支出。如术前彩超检查发现已有下肢深静脉血栓形成，则必须先行融栓治疗，方法：1.抬高患肢；2.5%葡萄糖500ml+尿激酶20万U 静滴1/日，低分子肝素钙注射液0.5ml 皮下注射1/日，阿司匹林片50mg口服1/日；3.每日复查凝血功能；4、同时应用保护胃粘膜药物防止消化道溃疡发生。用药7-10天复查彩超，如已融栓，则可行手术，否则需在DSA下放置滤网。2.感染性疾病的用药抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。2.1术后伤口感染的用药 术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死，放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止感染进一步扩大，形成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。3.显微外科用药显微血管外科术后为了防止血管危象的发生，术后常需要予止痛、抗生素抗炎、解痉、抗凝等治疗。止痛治疗，除了术后应用镇痛泵外，一些病人往往还会出现明显的疼痛，可根据病人的疼痛程度选择口服止痛药物和静脉给药方式的止痛药物。口服止痛药物主要有：尼美舒利(100mg口服，日二次)、塞来昔布(200 mg口服，日二次)、芬必得(300mg口服，日二次)以及曲马多缓释片等。抗生素选择：由于感染因素对吻合血管后的再植肢体影响巨大，因此抗生素的使用早期多需二联抗生素治疗57天，后改口服抗生素治疗；对于单纯的血管神经损伤，显微修复术后予一种抗生素治疗37天。如伤口感染较严重可选择二联抗生素。解痉药物主要包括：罂粟碱，复方丹参、654-2等。罂粟碱能强力解除血管平滑肌痉挛，术后30mg肌注，12小时一次或8小时一次；出现血管危象时，可临时予60 mg肌注，观察血运情况。也常用于术中血管顽固性痉挛，用于血管外敷或血管内灌注。复方丹参：也是一种经常选用的扩血管药物，常应用610ml，加入盐水100ml中静滴。抗凝药物主要包括：肝素、右旋糖酐、阿斯匹林。肝素：是一种异原性粘液多糖，常是由动脉的肺肝或肠衍生出来，其主要方面，抑制凝血酶原转变成凝血酶，对凝血质产生抑制作用，是一种强力的抗凝剂。肝素作用的特点，抗凝作用迅速，维持时间短，没有积蓄作用，肌注或静脉注射后1015分钟即发挥作用，3060分钟达高峰，36小时后作用消失。低分子右旋糖酐是一种分子多糖主键上带有葡萄糖分子的异质混和物，作用与肝素性质相似，抗凝作用出现迅速，是一种安全度很大的抗凝剂，使细胞与内皮细胞表面的阴电荷增加，相互排斥，使细胞的相互凝集作用和红细胞与血管壁的附着作用减少。同时亦使血液的粘稠度降低，有利于血液的流通，改善微循环，还有稀释血液，增加血容量的作用，是公认的预防小血管栓塞的有效而安全的药物。阿斯匹林能抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集作用，抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子（血小板第四因子）不易释出，也有改善微循环的作用，成人剂量每日1.8g。分三次口服，常用剂型为肠溶型。4.促进骨折愈合的用药 某些部位的骨折或者严重粉碎骨折的病人，尤其对于胫腓骨中下段骨折、尺骨上段骨折、腕舟骨骨折等容易骨不连的病人，骨折的延迟愈合或骨不连常使病人无法早期进行功能锻炼，造成关节及肌肉的病废，或者内植物的疲劳断裂，该类病人可以选用促进骨痂生长的药物治疗，而对于儿童非病理性骨折治疗后不需要使用促进骨痂生长药物治疗。临床常用的药物有：骨肽注射液等。5.围手术期的止痛用药伤后伤肢的疼痛、术后切口的疼痛，止痛治疗常常贯穿于病人住院期间，除了术后应用镇痛泵外，一些病人往往还会出现明显的疼痛，可根据病人的疼痛程度选择口服止痛药物和静脉给药方式的止痛药物。口服止痛药物主要有：尼美舒利(100mg口服，日二次)、塞来昔布(200 mg口服，日二次)、芬必得(300mg口服，日二次)以及曲马多缓释片等。静脉给药方式时间维持较长。6.营养支持用药对于因病情无法进食者需予全静脉营养，3升袋的配方：复方氨基酸500ml，脂肪乳500ml，50%葡萄糖注射液500ml，普通胰岛素单位30U，葡萄糖生理盐水500ml，生理盐水500ml，10%氯化钾注射液30ml，维生素C 2000mg，维生素B6 200mg。对于有大面积软组织外露渗出量多的病人，胃肠功能吸收不好，长时间卧床的病人，形体消瘦营养不良的病人，切口愈合不良病人，根据血生化检查情况，如白蛋白低于35g/L，可给予补充人血白蛋白注射液；或者在抢救休克时为了平衡晶胶比例时，可配合血浆、红细胞悬液，使用人血白蛋白；治疗颈髓损伤病人出现低钠血症时，也可以应用人血蛋白；肢体肿胀明显时，可用人血白蛋白提高胶体渗透压，从而达到消肿目的。丙种球蛋白注射液，提高机体抵抗力，主要应用于老年病人。对于进食量少或下胃管病人选用以下营养药品：注射用复合辅酶，脂溶性维生素、复方维生素、胸腺五肽等。7.神经营养用药 神经营养药的应用主要对于中枢性神经损伤和外周神经损伤病人，如颈髓损伤，马尾神经损伤，臂丛神经损伤，桡神经损伤、正中神经损伤、腓总神经损伤等临床相当常见。手术修复或减压术后除了早期脱水、激素等药物治疗外，常常会使用神经节苷脂、B族维生素、依达拉奉注射液等药物治疗。8.大剂量甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙，是一种皮质类固醇，具有强效免疫抑制作用，可通过多个环节抑制反应，可减缓或终止脊髓损伤后的继发损伤。治疗应尽量在创伤后6小时内进行，也常应用于颈、胸髓损伤病人的减压手术中。主要作用是防止脊髓继续水肿、继发损伤。2、用法（1）在应用大剂量甲基强的松龙药物，先静脉滴注一组保护胃粘膜药：生理盐水100ml+注射用泮托拉唑80mg（或注射用奥美拉唑）。（2）初始剂量（第一组）为每公斤体重30mg冲击疗法，15分钟内静脉滴完（输液泵维持）；（3）大剂量注射后应间隔45分钟，第二组是每公斤体重5.4mg，23小时内滴完（输液泵维持）。如该病人体重50公斤，即给予生理盐水100ml+甲基强的松龙1500mg，每分钟是133滴/分、输液泵是每小时400ml。10.外用药 主要消毒用药：2%碘酊，75%酒精，1%碘伏和5%碘伏；清洗伤口用药3%双氧水，外用生理盐水；水合氯醛溶液伤口外用能够去除坏死组织的作用，0,5%呋喃西啉溶液可用来冲洗伤口，也可用来冲洗膀胱。庆大霉素8万单位加入生理盐水500ml中持续伤口灌洗，可用来作为慢性骨髓炎治疗的有效方法。抗菌药物合理使用分线管理规定一、医院抗菌药物分线管理范围分类一线抗菌药二线抗菌药三线抗菌药青霉素类青霉素G、青霉V钾、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、苯唑青霉素、长效青霉素、氯唑西林钠、普鲁卡因青霉素美洛西林、阿洛西林、氨氯西林、氟氯西林、肤脲苄西林钠、阿莫西林+舒巴坦、氨苄西林+丙磺舒替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、哌拉西林+他唑巴坦、阿莫西林钠+双氯西林钠、美洛西林+舒巴坦、阿洛西林+舒巴坦头孢菌素类头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢克洛头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢孟多酯、头孢替唑、头孢他美酯、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢唑林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦、头孢羟氨苄+甲氧苄定头孢他定、拉氧头孢钠、头孢米洛、头孢噻肟+舒巴坦其他内酰胺类亚胺培南+西司他丁、美洛培南、帕尼培南+培他米隆氨基糖甙类庆大霉素、阿米卡星、小诺霉素链霉素、硫酸巴龙霉素依替米星、奈替米星、奈替米星葡萄糖氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、无味红霉素、交沙霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、阿奇霉素葡萄糖、阿奇枸橼酸二氢钠四环素类多西霉素（强力霉素）、土霉素、四环素米诺环素（美满霉素）、多西环素、地红霉素氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星