护理管理制度指导手册

目 录一、 查对制度 二、 消毒隔离制度 三、 物资保管制度四、病室管理制度 五、 分级护理制度 六、分级护理落实制度七、入院制度八、出院制度九、药品管理制度十、饮食管理制度十一、护理安全管理制度十二、抢救工作制度 十三、健康宣教制度十四、护理书写制度十五、褥疮报告制度 十六、值班、交接班制度值班、交接班制度一、值班护士应坚守岗位，履行职责。二、值班护士要掌握病人的病情变化，严密观察危重病人，按时完成各项护理工作。三、值班护士要做到思想高度集中（做到人到心到）。四、值班做到十个不准：1、上班时间不随意离开工作岗位。2、上班时间不闲聊，不大声谈笑。3、不接受病人东西，不叫病人家属买东西。4、上班时不打私人电话，不会客（特殊情况例外）。5、上班时不做私活。6、上班时间不进休息室。7、巡回护士不坐办公室。8、不私自调休。9、不带小孩上班。10、下班后不到病房谈天，影响别人工作。五、交班要做到三交待、一回忆。 三交待：口头交待、书面交待、危重病人床边交待。一回忆：回忆当天工作有无遗漏。六、 接班要做到二看一听。二看：看交班本、看病人。一听：仔细听取交班报告。七、 交接班要做到六个不交不接。1、本班任务没有完成不交不接。2、办公室、治疗室不整洁不交不接。3、用过物品未清洁不交不接。4、物品及抢救药品、器材不齐不交不接。5、重病人护理不周不交不接。6、仪表不整洁不交不接。八、每天集体交接班二次，全体护理人员参加。九、护士长在早晨交班前须了解病房情况及病人情况，下班前须巡视病房一周。十、遇重大抢救或接班者未到，仍须坚守岗位不擅自下班。查对制度一、治疗查对1、进行治疗工作时，必须严格执行“三查”、“三看”“七对”。三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。三看：看药物有无沉淀、变质；看注射器有无破损、针头是否锐利通畅；看用物有效消毒期。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、各种注射必须认真核对，要现抽现打，自抽自打。二、医嘱查对1、进行医嘱查对时，必须严格执行“三查”、“五对”。三查：早班查；中班查；夜班查。五对：对电脑、医嘱单、医嘱执行单、检验单、特殊治疗记录。2、每天由护士长、主班护士及质量检查员总核对医嘱一次，检查执行情况并记录签名。3、口头医嘱一般不执行，抢救时口头医嘱必须复述一遍，正确后方可执行，并记录。4、核对医嘱时思想高度集中，读者讲药名、剂量，核对者讲时间、用法。三、输血查对1、输血时必须坚持“三查”、“十对”、“二观察”。三查：血的有效期、质量、输血装置是否完好。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期、有效期。 二观察：观察血液质量，观察有无反应（输上后应严密观察）。2、配血时严格核对，把配血单带到床边去抽，同时核对配血管，配血一人一次一管，预防床位搞错。须由二人核对后，签名在配血单上。3同时有二人输血，每次每人只能拿一份血，防止搞错。4、输血前必须有二人重复核对，与病历一起查对及签名。5、血领来后应及时输上，最长不得超过半小时。6、输血多次患者，在配血抽血前应核对第一次血型。7、输血时必须严密观察输血反应，如有反应，立即停止输血，汇报医生。四、过敏试验核对1、 做过敏试验必须坚持“一查”、“一看”、“一记”、“一问”。一查：做皮试前必须查问有无过敏史，青霉素停药三天须重新做皮试。一看：做皮试后认真观察皮试结果。一记：对过敏试验阴性应做好详细记录及醒目标志。一问：每次打青霉素前要问病人是否做过皮试。2、 过敏试验阳性记录要求：1）插醒目过敏牌子在床尾上。2）病人一览表要有阳性标志。3）在体温单前夹红纸，写上何种药物过敏。4）体温单、医嘱单、治疗单、病史首页、护理入院录上均要盖阳性图章或记号，门诊卡要记明显标志。5）与病人及家属交代清楚。3、注射青霉素必须在床边经二人核对。五、 化验标本查对1、 留化验标本必须严格执行“二查”、“八对”。二查：查化验单联号与容器是否符合，查容器有无破损。八对：对病室、床号、姓名、诊断、标本、目的、日期、方法。2、 化验品种及方法、应贴何种试管、采集标本前应作何种准备，个别化验应注意特除方法。3、 特殊化验规定时间、日期应先预约并熟悉。六、 手术查对1、 手术前后病房要做到“四查”。（1） 查消毒皮肤准备及范围。（2） 查手术病人有否首饰、假牙及手表。（3） 查术前用药及需带物品、X光片及血帐单等。（4） 回病房时，值班护士接病人要了解手术 情况，检查病人及清点带起去物品。2、 手术室要严格执行“八对”、“三数”。八对：对病室、床号、姓名、诊断、手术部位、皮肤准备、术前医嘱、手术包消毒。三数：缝合前必须坚持数纱布、棉球或棉片、器械。消毒隔离制度一、病区及科室配备消毒隔离员，协助护士长督促各科严格执行各项消毒隔离及无菌操作。每日检查物品失效期一次，及时更换补充。护理部成立消毒隔离组，每月检查一次，并抽样做效果鉴定。二、护理人员上班时要衣帽整洁，下班就餐应脱去工作服，治疗操作处置前后均要按要求洗手。无菌操作时要戴口罩，注射时要用安尔碘消毒。各种注射药液要现冲现打，各种治疗必须用盘（包括一次注射）。三、每晨通风一次，用紫外线或药液喷雾进行空气消毒每日二次。铺床用湿毛巾，一床一巾，用后消毒。四、各种污水、污物处理合格，如针筒必须按规定的消毒液浸泡30分钟，各种引流液、引流瓶必须加盖。五、病人衣裤每周更换12次，夏季每天或隔天更换。被套、床单每周更换一次。换下脏衣被须放在污衣袋里，不随地乱扔。六、每周一日定为爱国卫生日，一日为总消毒日，治疗台面、换药车每日用消毒液檫洗。便器专人专用定时消毒。热水瓶每月擦洗、消毒一次，拖把标记明显，分区域使用，分开清洗，每周消毒。七、氧气湿化瓶 专人专用、定时消毒，终末消毒，湿化水每日调换。八、出院病人床单位用消毒液檫洗清洁，死亡病人床单位应进行暴晒或紫外线等彻底消毒后备用。九、发现传染病，门急诊应就地消毒， 病房应采取床边消毒，转院后床单位应按传染终末处理法。十、对特殊菌种如绿脓杆菌、厌氧菌、结核菌等感染伤口更换下来的敷料应焚烧。器械须特殊消毒处理（严格执行消毒清洗）。十一、其它有关科室应参照本制度作修改补充，制定相应的消毒隔离制度。各类病种和物品的消毒方法见附表，按市医院消毒隔离规定要求。物资保管制度一、被服类的保管1、 病床及医护人员值班床上用被服须固定。2、 被服类流动数须每日清点并记录。3、 被服类如发现破损应及时修补及调换。4、 护士长协同物质保管员每月总清点一次。二、医疗器械的保管1、 抢救器械和流动性较大的医疗器械每班清点、检查。2、 各种性能不同的医疗器械须有专人保管，定期维修。3、 医疗器械外借者须备有登记手续，以便及时归还，保证供应。4、 借给病人的公物，如气圈、冰袋等应作登记，用后及时收回。5、 负责物质保管同志调离病区前应做好交班手续。三、 医疗文件及办公用品的保管1、 医嘱本、医护交班本、病案及X光片子等谨慎放置，病人出院后，病历归口存放。2、 领导发下来的公文或计划应集中放置、上锁。3、 文具用品须集中放置，严禁工作人员使用公家纸张挪作它用。 药品保管制度一、根据各科病种特点，病房药柜存放一定数量的常用药物，以便应急使用。二、药柜有专人负责，定期检查清点。内服、外用药应有明显标记，必须分别分类放置。三、麻醉药和剧毒药一律上锁，每班核对数量，有使用登记及签名手续。四、凡属病人自备药品，应注明床号及姓名单独存放，贵重药必须上锁，班班清点，用后做好记录，帐目相符，停药后及时退还给病人或药房，避免浪费。五、急救车上应备齐各种急救药品，定人保管，定点放置，定量供应，定时核对，定期消毒。六、非常用药物，每月检查质量和失效期，发现有沉淀、变质、过期或标签不清的药品，一律不得使用。七、需低温保存的药品，须放置在冰箱内，存放药品的冰箱不可混放其它食品。八、一次清洁和整理药品柜。饮食管理制度一、医生根据病情开出饮食医嘱，护士填写饮食单及时通知营养室，同时插上床头卡标记。二、特殊饮食病人应有特殊记号，并关照病人能够选用及忌用的食品，解释原因，让其主动配合。三、开饭时，工作人员服装整洁，发饭前要洗手、戴帽子、口罩。发饭时带好饮食单，认真做好查对工作，避免差错。发给餐巾、餐盘。四、 饭前停止一般诊疗，对卧床病人要给便器，安排卧位。五、 病人就餐时，护士要巡视病人，了解饭菜冷热、食欲情况，对生活不能自理者，要协助喂饭，对厌食者要查明原因，设法劝说进食。六、 经常征求病人意见，及时与营养室取得联系，尽量做到使病人没满意。七、 病人统一使用的碗筷食具，每餐后严格消毒处理，定期总擦洗消毒。八、 凡禁食病人，应有醒目标记，并告诉病人禁食的原因和时限。病室管理制度一、每月召开公休座谈会，征求病人对治疗饮食、卫生、收费、服务态度、病房管理的意见。二、床位护士和和护士长主动关心病人，每天做到与病人沟通十分钟以上，定时接待病人费用查询。三、每月进行病员满意率测定，包括出院病员。四、治疗、护理应集中进行，尽量不打扰病人的休息。五、耐心热情地向病人介绍医院的各项制度，尊重患者的权利，以取得医患之间的配合。六、住院期间不得随便外出，特殊情况须经主治医师同意并书写请假条方可离开。七、保持病室的清洁、整齐、安静、舒适。入院制度一、病人经门、急诊诊治需入院者，由经治医生开出住院证，办理人院手续。二、由住院处电话通知病房，急重病人由医生或护士直接送入病房或手术室。三、病房护士接到收治病人通知后，按照不同病情做好各项收治准备。四、接到收治危重病人通知后，做好抢救准备，并及时告知值班医生。五、病人进入病房，护士应热情接待，介绍病室环境和制度。六、医生检查后开出医嘱，护士应及时执行。七、当班护士及时做好入院评估及护理。出院制度一、病人出院由医生根据病情康复而决定，提前一天开出“出院医嘱”护士及时通知病人或家属做好出院准备。二、护士执行“出院医嘱”在第二天上午前核对好帐目并整理好病历。三、对病人进行康复护理指导，有带回药者，应讲明用法及注意事项。四、核查病人“已出院结帐单”后协助整理用物，清点并收回医院被服和热水瓶等。四、发放出院小结、门诊病历及出院带药。五、征求意见并护送病员出病房到电梯口。六、填写出院登记本，收回床头卡，注销病人姓名及一切治疗。七、整理病案，24小时内归档。九、 进行床单位的终末消毒。抢救工作制度一、抢救药品、器材要定点放置，存放地点应便于取用，有五 定制度（定人保管，定点放置，定量供应，定时核对，定期消毒）。二、药品及抢救用器械有固定数目，并记录于本子上，每日核对，抢救结束后需及时清理、消毒、补充，以备再用。三、凡属抢救用物、仪器应处于应急状态，功能良好，随时使用，不得外借及挪用。四、临场抢救时护士长或带教老师要亲临指导，工作人员须明确分工，配合默契。在医生来到之前，护士可根据紧急需要，采取必要的急救措施。五、临场抢救用药，凡口头医嘱，执行护士应重复一次，确保无误，再给使用，空安培要放在盒内，以便补写医嘱及开处方补药。六、病人抢救时，一定要与家属及单位取得联系，告知抢救情况。（特殊情况须汇报领导）。七、抢救完毕，清洁整理抢救车的药品、器材，同时书写抢救记录，6小时内完成，保证记录的正确性，以备查核。健康宣教制度通过对常见病、多发病、传染病的发生、发展预防治疗以及妇幼保健常识的宣传，可以提高全社会预防疾病和健康水平，因此，必须建立健康宣教制度。一、 集体讲解：门诊利用候诊时间，病房可利用工休座谈会或根据 工作情况定期进行集体讲座，内容包括一般健康常识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病多发病、传染病的防治知识及简单的急救常识、妇幼保健、计划生育等。二、 个别指导：内容同集体讲解，适合于护理病人时，结合病情、家庭情况和生活习惯提供咨询。要求给予病人从入院到出院进行入院、手术前、手术后、出院四次健康心理指导。三、 图文宣传：利用黑板报、宣传栏、宣传手册、健康处方、视听媒体等进行宣传。四、 门诊病房根据本科室专业将宣传资料汇编成册，发给病人，认真落实，使宣传工作制度化、常规化。护理书写制度一、 按病历书写规范统一标准书写，楣栏齐全，卷面整洁，字迹端正，无错别字，无涂改，无剪贴。二、 病史排列顺序正确。三、 按规定测体温,T、P、R测试结果以三线绘制，点圆、线直、深浅一致，不漏项，高热降温后用虚线连接，按统一规定记录慑入液量大、小便，血压、体重、皮试，其它（入院、转入、手术等记录在体温单4042度之间，青霉素皮试图章盖在规定处）。 四、 及时准确将长期医嘱转抄于执行单上，转抄者签全名，记录每次执行时间和执行者签全名。整理青霉素医嘱应在皮试阴性后方可转抄于执行单上。超过三张医嘱单需重整医嘱。临时医嘱，准确记录执行时间和签名。五、 交班本应按规定范围及内容用钢笔书写，内容简要，通顺，有连贯性，重点突出，用医学术语，能反映病室及病人动态，夜班用红笔书写，护士签名，未注册护士签名后由注册护士复核签名。交班本每天护士长检查并签名。六、 危重患者写危重护理记录单，有生命体征、出入量、病情观察、护理措施、效果评价记录。每班小结一次，夜班小结用红笔划线，特殊病人每小时有生命体征记录。七、 入院 病人填写评估单，入院后2小时内完成，按要求填写。八、 一般护理记录单，反映每位病人住院期间身心动态，无特殊情况每周至少记录一次。病情转危时转写危重护理记录单，护理记录时间具体到分钟，病情变化及时记录。九、 手术护理记录单，巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，、敷料及时清点记录，在手术结束后按时完成。十、 护理文件书写修改，由书写者本人及护士长用红笔修改并签全名。十一、 急诊病历记录，急诊病人就诊时，须盖“医院急诊”章，记录就诊“时间”（精确到分钟），“科别”，“体温”。急诊登记本，准确登记每位病人一般资料。 褥疮报告制度一、有预防措施。特级和一级护理病人每2小时翻身一次，昏迷病人床头挂记录翻身时间和体位情况的卡。二、疮有报告措施。外院带入褥疮及时记录，24小时内报告护理部，填写褥疮报告单，有主任和护士长签名，经护理部核实登记。难免褥疮预先报告，填写预报单交护理部核实，发生时再需电话报告护理部。褥疮情况反馈三天记录一次。三、非难免褥疮发生率为零，发生非难免褥疮作为护理差错事故处理。四、建立褥疮登记本，重危昏迷病人建立翻身记录卡，入院评估单有皮肤情况评估，护理记录单褥疮情况、措施及效果评价。护理安全管理制度一、护理安全制度1、定时定期护理安全教育培训1）安排每年2次护理安全教育讲课（内容：护理与法律，医疗事故的定义分类，事故防范，事故发生时的报告方法、处理方法及管理要求）。2）新职工护理安全专题培训。3）每年一次护理安全防范知识的各类考核及活动（如：评选安全金点子，百日安全竞赛，安全知识竞赛及理论考试等）。2、护理安全检查、考核、督导、 整改的规范管理1）每月质控小组负责进行护理安全的专项检查（包括输血、青霉素、医嘱、手术、化验、治疗、放药等查对检查）。2）安全考核与科室及管理人员奖惩挂钩。3）定期进行护理安全质量专题分析。3、护理差错高危因素防范要项1）高危环节控制：治疗及重病人抢救、病人流动管理、工作交接、新药新技术应用、医护配合等环节。 2）高危人群培训：执行制度不规范，责任心不强，工作时注意力不集中，上班时状态不佳，护患交流障碍，性格、角色不匹配以及临时工、进修、实习护士业务能力欠缺等因素。 3）高危时段警示：繁忙，中夜班，交接班，节假日等时间。 4）高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。4、科室制订切实可行的防范措施1）各病区有专科安全防范措施。 2）每天交班天天有安全警示语。 3）每周有护理安全讲评日，要求每位护士主动查找护理安全隐患，并进行分析、评价、总结。 4）科室建立护理安全隐患记录本以便汇总讨论，及时整改。 5）安全护理纳入病房的目标管理 a.入院时根据病情、年龄、精神状况和病区环境，护士需对病人做安全评估。 b.护士长排班合理（人力资源充在足、业务力量安排合理）。 c. 对新医疗仪器的使用、新业务项目的开展、新药物的应用要及时组织全体护士学习训练。 d.每位护士建立工作备忘录本，以防遗忘性差错。5、病房内有重病人、重大手术及特殊治疗护理时，必须及时向护理部汇报，护士长、高年资护师参加并指导青年护士。病情观察，护理书写及时、准确、认真、规范。二、差错事故管理报告制度 1、科室差错事故登记报告由护士长或指定专人负责，各病室备有差错事故登记本，认真做好登记报告工作。2、发生一般差错由当事人及时登记，并向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即核实。3、 发生严重差错事故，应由护士长核实后，立即向护理部做口头报告，护理部核实后及时报告院部，不得隐瞒并作好登记。4、 发生严重差错事故后，应积极采取有效措施，将差错事故造成对病人的损害降至最低限度。5、 发生医疗事故争议时，按医疗事故处理条例的规定进行医疗文件封存，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、记录等妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物交医疗机构保管。6、 凡发生严重差错事故后，当事人应在24小时内写出书面认识。有关科室组织专题讨论分析意见制订整改措施。7、 对严重差错事故，护理部应指派专人进行调查，及时组织讨论，提出讨论意见，交院医疗事故鉴定委员会进行鉴定。8、 根据差错事故的性质、情节本人态度，结合有关规定，作出严格处理。9、 护生发生差错，由带教老师负责，进修职工则后果自负。10、发生重大差错事故，对当事人进行离岗培训或其他行政处分，以吸取教训杜绝覆辙。附：处理护理差错事故预案流程图 一般差错处理流程图 处理护理差错事故预案流程图 发 生医疗事故、过失行为、事故争议报告值班医生、科室负责人、护士长并登记封存有关资料与实物采取措施避免或减少损害报 告 护 理 部调查、核实上 报向患者做工作科室检查整改革当事人教育、培训、处理全院通报引以为鉴定一般差错处理流程图报告护士长并登记汇报护理部汇报汇报科 室 整 改发生一般差错分级护理制度一、特级护理指征：1、病情危重，随时会出现病情变化而需要抢救者。2、各种重大手术、复合伤等需监护者。护理要求：1、设特别护理组，由专人护理。严密观察生命体征及病情变化。2、根据病情配备抢救器械及药品能及时配合抢救。3、制定护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录及护理登记表。 4、正确执行各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。 5、认真做好基础护理： （1）每天晨、晚间护理各一次，给于皮肤、头发护理，每天更衣一次。 （2）每天口腔护理22次（包括洗脸、洗手）。 （3）每二小时翻身一次（或遵医嘱），褥疮护理一日三次并做好会阴护理。 6、针对病人的心理状态，做好心理护理及健康宣教。二、一级护理指征： 1、病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者。 2、特大手术及各种大手术后13天，根据医嘱及病情。 3、昏迷、休克、肾衰、惊厥 、子痫 等。护理要求： 1、严密观察病情变化，每30分钟巡视一次。 2、正确落实各种治疗护理措施，按时详细填写护理记录。 3、加强基础护理，防止并发症： （1）床上沐浴每周一次，皮肤护理、头发护理早、晚各一次。 （2）口腔护理包括洗脸、洗手早、晚各一次，晚间护理每天会阴清洁及洗脚一次。 （3）协助病人经常翻身，昏迷病人二小时翻身一次，褥疮护理每班一次，要做好记录。 （4）生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、送便器到床边。 4、认真做好心理护理，在巡视中做好入院宣教及康复指导。三、二级护理指征： 1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能完全自理者。 2、年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。 3、普通手术者或轻型子痫者。护理要求：1、注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。2、根据病情可在床上或床边进行轻度活动。3、