浅析肾移植质量控制标准

肾移植质量控制标准肾移植是治疗终末期肾功能衰竭患者的有效治疗手段，无论从延长生命或是从提高生活质量方面看，其疗效均优于透析者。但由于肾移植手术本身及免疫抑制剂的应用，可以导致一系列相关并发症的发生，有时甚至威胁患者的生命（如严重感染）。因此，为保护病人的权益，规范肾移植手术的临床应用，特制定肾移植质量控制标准如下：一、机构设置需求 1、三级医院或具备三级医院技术水平的专科医院； 2、具备肾移植诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基础； 3、具备法律或主管部门要求的其他条件。二、设施要求 1、有独立病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求，专供移植病人使用的层流病房（500个/立方米细菌含量以下）；病房分普通区、隔离区和缓冲区，配备中心吸氧、中心吸引和闭路电视监视系统和空气净化消毒设备等； 2、具备国家技术标准的重症监护病房（ICU），病床5张以上，设备齐全，如空气净化设备、多功能监测仪、呼吸机、床边B超等设备，并配备血液、生化监测仪器等； 3、手术室40平方米以上，布局合理，符合层流洁净无菌要求； 4、临床移植实验室：开展生化、血液、免疫、病原体和病理检查；开展快速组织配型(HLA)、淋巴毒性试验(CDC)、群体反应抗体(PRA)测定、排斥反应的诊断和监测、多种免疫抑制剂(CSA、FK506)血药浓度测定等； 5、血液透析室：血液透析机10台以上，具备完成急诊透析、常规透析、床边透析、血浆置换、单纯超滤等技术能力； 6、动物实验室：开展动物肾移植的实验室及其必备设备。三、设备要求 1、诊断监测设备要求： (1)必备设备：计算机辅助X线断层扫描（CT），快速冰冻切片设备，彩色多普勒超声诊断设备，重症监护系统，移动式X射线成像系统，胃肠纤维内窥镜,肺功能测定仪。 (2)应有设备：数字化减影血管造影（DSA），酶谱检测仪，激素检测仪，细胞免疫功能检测仪。 2、手术设备要求：必备设备：肾移植手术专用器械、心电监护除颤仪等移植必备手术设备，有冷光源等良好的照明设备、体外循环机、血液透析滤过仪。四、技术人员要求所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。 1、诊断人员要求：（1）1名以上移植实验室医生，其中中级以上技术职称1名以上；（2）3名以上泌尿系统影像学诊断医生，其中高级技术职称1名以上；（3）2名以上肾脏病理诊断医生，其中高级技术职称1名以上。 2、手术人员要求：（1）手术医生：从事普外、泌外专业或肾脏移植专业工作5年以上；手术主刀医生为高级技术职称，主刀医生必须参加30例以上肾脏移植手术，并在国内外大的器官移植中心进修学习半年以上；（2）手术护士：5名以上技术熟练、具有泌尿外科知识的手术护士，其中护理师以上技术职称2名以上；（3）麻醉人员：3名以上熟悉泌尿外科和器官移植麻醉医生组成的手术麻醉组，其中高级技术职称1名以上。 3、监护室人员：5名以上熟悉重症监护专业、器官移植围手术期和血液净化技术的重症监护组，并在肾内科和泌尿外科轮科3月以上，其中高级技术职称2名以上。4、其他人员：血库工作人员，具有中级以上技术职称1名以上。五、综合技术要求 1、手术实施单位有较强的泌尿外科和肾移植的工作基础； 2、每年必须成功完成50例以上肾脏移植手术治疗，1年存活率达90%以上。病历书写、记录符合要求。六、管理制度 1、一般管理制度：医院管理要求建立的有关管理制度完善，如病案管理、质量控制、院内感染控制、仪器设备管理制度等。 2、专项管理制度：（1）肾移植专科相关人员分工与职责；（2）肾移植诊治技术规范、操作规程；（3）肾移植管理机构及相应管理制度。 3、成立医学伦理机构，并有相应工作制度。 七、肾移植的适应证 原则上任何肾脏疾患引起的不可逆转的肾脏功能衰竭，经一般治疗无明显效果（如血尿素持续在35.7mmol/L以上，血肌酐在707884umol/L以上，肌酐清除率低于510ml/min），而需行透析来维持生命者，均是肾移植适应症。一般要求年龄在1555岁，但移植受者的年龄范围在不断扩大，儿童肾移植及年龄大于55岁的老年肾移植，只要仔细地选择均可获得满意的效果。受者术前无活动性感染，心、肺、肝等重要器官无明显损害，全身情况能耐受移植手术。其原发疾病种类繁多，主要有： 1. 肾小球肾炎：（1）特发性及感染后新月体肾炎；（2）膜性肾炎；（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎（1、2型）；（4）IgA肾病；（5）抗肾小球基底膜性肾炎；（6）局灶性肾小球硬化病；（7）过敏性紫癜性肾小球肾炎。 2. 慢性肾盂肾炎：移植前必须彻底控制感染。 3. 遗传性疾病；（1）遗传性肾炎；（2）先天性双侧多囊肾；（3）肾髓质囊性变。 4. 代谢性疾病：（1）糖尿病性肾病；（2）草酸血症性肾病；（3）光氨酸过多症；（4）弥漫性体血管角质瘤；（5）肾淀粉样变；（6）痛风性肾病。 5. 尿路梗阻性疾病。 6. 高血压肾病。 7. 中毒性疾病：（1）止痛药性肾炎；（2）阿片滥用性肾病；（3）重金属中毒。 8. 系统性疾病：（1）系统性红斑狼疮性肾炎；（2）血管炎性肾炎；（3）进行性硬化病性肾炎。 9. 溶血性尿毒症综合征。 10. 肿瘤：（1）肾胚胎肿瘤；（2）肾细胞瘤；肾肿瘤患者移植后1年内复发率较高，但肿瘤治愈1年后进行移植并非禁忌。 11. 先天性畸形：（1）先天性肾发育不全；（2）马蹄肾。 12. 急性不可逆性肾功能衰竭：（1）双侧肾皮质坏死；（2）急性肾小管坏死。 13. 肾严重外伤。八、肾移植的禁忌证 1. 全身散在性恶性淋巴瘤、有明确的转移性癌症患者； 2. 严重顽固性心力衰竭不能耐受手术者； 3. 严重慢性呼吸衰竭不能耐受手术者； 4. 严重血管病变； 5. 进行性肝脏疾病； 6. 全身严重感染、活动性结核病灶； 7. 凝血机制紊乱； 8. 精神病。 此外，患有溃疡病着，移植前要治愈；陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性患者，虽不列为移植禁忌，但选择时要慎重。九、肾移植的手术时机 1.不可逆终末期肾脏疾病患者，血肌酐上升到707.2884.0umol/L时，应开始行透析治疗，并积极给予内科支持治疗，然后根据组织配型结果，选择理想的供肾进行肾移植手术。 2.对接受规则透析的病人，出现少尿或无尿，贫血日趋严重，心脏扩大，反复出现心力衰竭等这类属于迫切移植对象者，应尽早选择合适的供肾进行肾移植手术。 3.晚期尿毒症患者如出现昏迷或有严重心血管并发症，则不应匆忙进行手术，而要采取有效足够的透析治疗，辅以内科支持治疗，病情稳定后再择期手术。 4.若患者已接受透析治疗，仍出现药物难以控制的高血压、心包炎、甲状旁腺功能亢进或进行性多发性神经炎等情况，则应创造条件，及早地进行肾移植。十、肾移植的术前准备 1. 术前检查： （1）病史及体检：应详细询问病史和作仔细的全身体检，发现可能存在的疾病。 （2）血生化、血清学及免疫学方面的检查：血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能以及病毒学检查如爱滋病病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）及肝炎病毒等；术前免疫学检查如T淋巴细胞亚群、混合淋巴细胞培养等，作为术后免疫学监测的对照。 （3）特殊检查：常规胸片、心电图检查，并且根据患者的具体情况选择相应的特殊检查。 2. 充分透析：一般要求血透至少30次，腹透3个月，透析期间血肌酐维持在353.6618.8umol/L，但近年来对肾移植前透析次数的要求有所放宽。血透者肾移植前加透一次。 3. 纠正贫血：肾移植术前病人的血红蛋白最好能维持在70g/L以上。 4. 控制感染：术前应借助各种检查如咽拭子、痰、中段尿、腹透液细菌和真菌培养，低热患者定期复查胸片以排除结核，加强病毒的实验室监测手段，及早发现并予以治疗。 5. 病肾切除：切除双肾的绝对指征为：（1）难以控制的顽固性持续性高血压；（2）反复发作的肾盂肾炎伴有梗阻、反流和结石；（3）肾脏恶性肿瘤；（4）巨大多囊肾妨碍移植手术；（5）肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎，若血清中抗体转阴后不一定先做病肾切除。切除双肾的相对适应证为双肾静脉血栓形成和严重蛋白尿。 6. 尿路梗阻：移植前须先解除尿路梗阻如尿道狭窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等。 7. 组织配型：（1）ABO血型最好一致或相同于输血原则；（2）群体反应性抗体(PRA)阴性或淋巴细胞毒性试验低于10%；（3）寻求HLA位点多配者，可提高移植肾存活率。十一、尸体肾移植（一）供肾的选择 1. 年龄：从新生儿到65岁者都可作为供肾者，但一般以2040岁的青壮年供肾较好。 2. 性别：一般无特殊要求，但女性肾移植给男性的排斥发生率可能高一些。 3. 死亡原因：死者如患有传染性疾病、高血压、血液病、败血症、肝炎、糖尿病、明显的细菌感染、恶性肿瘤等疾病，则其肾不能作为供肾用；最适合的供肾者为外伤死者。 4.供肾摘取前的必要检查：了解死亡前休克期的长短、有无肾外伤及严重缺血史、有无肾脏的不可逆性损害；有条件应在取肾前测定肾功能、血尿常规、细菌培养、肝功能及电解质等。 5. 免疫学测定：（1）ABO血型最好一致或相同于输血原则；（2）HLA配型：应作好HLA-A、B、DR位点的测定，寻求位点多配者，可提高移植肾的长期存活率；（3）淋巴细胞毒交叉配合试验：淋巴细胞死亡率应低于10% ；（4）混合淋巴细胞培养；（5）淋巴细胞群体反应性抗体（PRA）：其阴性者很少发生超急性排斥反应；（6）肝炎免疫测定：一般认为乙型肝炎包括HBsAg等的各项指标测定及HCV（丙型肝炎）的测定为阴性的供者才能应用，但有人认为HCV阳性者的肾可以给HCV也是阳性的受者，而不能给HCV阴性的受者。（二 ）尸体供肾的切取、保存及修整 1、 技术人员要求 （1）手术医生：从事普外、泌外专业或肾脏移植专业工作5年以上；手术主刀医生为高级技术职称，主刀医生必须参加20例以上供肾切取术； （2）手术护士：1名技术熟练、具有泌尿外科知识的手术护士，参加10例以上供肾切取术。2、 技术要求 移植肾的热缺血时间、冷缺血时间越长，其功能恢复也越差。一般认为热缺血时间最好不超过10分钟，冷缺血时间不超过12小时。（三）尸体肾移植手术 1、 技术人员要求 （1）手术医生：从事普外、泌外专业或肾脏移植专业工作5年以上；手术主刀医生具有高级技术职称，参加30例以上肾移植术； （2）手术护士：1名技术熟练、具有泌尿外科知识的手术护士，参加10例以上肾移植术； 2、 技术要求（1） 移植部位的选择：（1）髂窝移植：是目前肾移植普遍采用的术式；（2）肾窝原位移植：多采用左侧，适用于需切除病肾的患者；（3）左侧和右侧的选择：一般第一次肾移植选择在右侧。（2） 切口的选择：一般采用下腹L形切口，基本上是阑尾切口的延长。（3） 供肾在术中的降温技术：（1）用冰林格液或冰HCA液进行供肾的表面降温；（2）用以上液体的碎冰屑覆盖在供肾 的表面或纱布上；（3）肾内外同时降温。（4） 血管的吻合技术：调整好血管吻合的位置和长度，防止过长、过短或动静脉长短不一而影响肾的安放，通常先吻合静脉，后吻合动脉。（1）静脉的吻合方式：供肾静脉与髂外静脉作端侧吻合，针距一般为1.5mm，边距一般为0.51mm，在缝合最后两针前，注入35ml肝素盐水。（2）动脉吻合方法：分为单支供肾动脉与髂内动脉端端吻合术、多支供肾动脉与髂内动脉端端吻合术、供肾动脉与髂外动脉作端侧吻合，针距一般为11.5mm。（5） 开放血流：恢复移植肾血供前，应检查肾动脉、肾静脉吻合口的缝合质量。一般13分钟后可见有尿液流出。（6） 重建移植肾的尿路：目前最常用的方法是将移植肾的输尿管直接种植到受者的膀胱，输尿管的长度要适中，一般到膀胱吻合的长度再延长35cm。十二、移植肾切除和再次移植 1 移植肾切除的适应症： （1）超急性排斥； （2）加速性排斥：经彩超及肾组织活检确诊肾功能丧失、肾坏死； （3）急性排斥：经各种抗排斥治疗无效，检查确诊移植肾功能已不可恢复，又出现发热、移植肾区肿大、腹痛等全身反应时，应及时切除移植肾； （4）移植肾破裂：如肾脏严重肿胀、出血、破口较大或部分肾坏死； （5）慢性排斥：移植肾功能丧失，且患者出现发热、难以控制的高血压、肾区胀痛、合并感染并已恢复透析治疗者； （6）其他并发症：移植肾血管并发症如肾血管扭转、肾动脉破裂、肾动静脉栓塞等，已造成肾坏死者；输尿管瘘及狭窄，如无法纠正又合并严重伤口感染及复发尿路干扰，肾功能进行性减退者。 2 再次肾移植的适应症：基本与首次肾移植相同，即各种慢性肾疾患发展到尿毒症阶段，患者无不能耐受手术的条件和不能进行手术的情况，如严重感染（特别是活动性肝炎和结核等）、消化道出血、恶性肿瘤及精神疾患者。3 再次肾移植的时机：一般认为在第一次移植后半年以上为宜。十三、肾移植的术后处理（一）术后观察和实验室监测1 监护病房要求： 具备国家技术标准的重症监护病房（ICU），病床5张以上，设备齐全，如空气净化设备、多功能监测仪、呼吸机、床边B超等设备，并配备生物转流泵、血液回收器、血液、生化监测仪器等。晚期尿毒症患者本身抵抗力差，加之手术创伤，大量激素及 免疫抑制药物的应用术后容易招致感染。因此，术后1周内应住隔离病房，室内空气、地板要进行消毒处理。工作人员穿隔离衣帽进入病室。 2 观察和监测的内容有：（1）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；（2）拔除导尿管之前记录每小时尿量，并记录24h出入量，每日测体重1次；（3）血常规、尿常规每日1次，肝肾功能检查每日1次，肾功能恢复正常后为2-3次/周，伤口拆线后改为1次/周；（4）环孢素A浓度测定，根据用药情况；（5）咽拭子、痰、中段尿细菌真菌培养、切口分泌物细菌培养等根据情况；（6）拆线后，移植肾区常规做一次B型超声波检查。如病情需要可选样彩色多普勒、磁共振及ECT等检查。（二）切口引流物的处理 烟卷引流物拔除时间以渗出物不超过3块纱布为宜，引流管一般于术后48-72h拔除。（三）尿路引流管的处理 移植肾尿路重建的方法有两种：一种为输尿管内支架引流的输尿管膀胱吻合木；另一种为输尿管内不置支架管的吻合术。导尿管一般于术后5-7d（尿量5000ml/d）拔除；支架管所带的线头一般于导尿管拔除后可自行尿出，给予拔除，如不能自行尿出，一般于术后1月在膀胱镜下拔除。 置尿管期间，尿道口及尿管要保持清洁。（四）维持水、电解质平衡 多尿期的输液原则是量出为入，输液的成分以平衡液为主。严密监测血电解质变化，输液量每超过5000ml，补充20白蛋白50ml。 肾移植术后少尿的病人术后应严格控制输液量，并密切注意血钾水平及酸碱平衡失调。如有高钾、高血容量等情况，应及时配合血液透析。 十四、免疫抑制剂的应用（一）实验室及技术人员要求： 具有血药浓度监测仪，有专职的1名以上的技术人员（中级以上职称）。 （二）技术要求： 国内外各个肾移植中心，都是根据自己的临床经验、设备条件、实验室检测手段等来设计自己的免疫抑制剂用药方案。常规采用三联用药方案（环孢素A或FK506 +骁悉 +激素），根据血药浓度监测结果调整环孢素A（CsA）或FK506剂量，尽量避免经验方式用药。并严密注意免疫抑制剂相关并发症的发生，必要时减少相应免疫抑制剂的用量或调整免疫抑制方案。 其他持殊的用药方案：所谓二联用药，系指患者只使用激素和CsA或FK506。主要适合于老年患者、肝脏功能较差者以及骨髓受抑制血白细胞减少者。四联用药：是在常规三联用药的基础上，加用生物制剂如ALG和0KT3。该方案适宜于术后肾功能恢复较缓慢者，为了减少CsA肾毒性，早期使用ALG或OKT3，待肾功能恢复后再开始服用CsA。十五、排斥反应的诊断及防治1 超急性排斥反应： 超急性排斥反应是指移植物在血液循环恢复后几分钟或数小时，也可在24-48h内发生的不可逆性体液排斥反应。 超急性排斥反应一旦发生，迄今尚无有效的治疗措施使其逆转，处理措施为切除移植肾，以免强烈的排斥反应危象威胁生命。超急性排斥反应重在预防，术前须认真检查受者体内是否有抗供者的预存抗体。主要措施有：（1）移植前做受者血清与供者淋巴细胞交叉配合试验，选择淋巴毒试验10的供受体；（2）ABO血型至少要相容；（3）若在一次组织配型时出现试验强阳性者，应特别慎重考虑；（4）对再次移植者，不要选择HLA抗原与前次供者相同而又为受者所缺如的供者；对多次妊娠者亦应避免挑选HLA抗原与其丈夫相同而又为受者所缺乏的供者以减少受者存在预存抗体的可能性；（5）对于免疫反应高度敏感的患者，如两次以上的移植受者，在移植前可试行血浆置换，消除特异的抗HLA抗体，降低抗体水平，有可能使移植获得成功。 2 加速性排斥反应： 加速性排斥反应表现为术后3-5d发生剧烈排斥反应病程进展快伴移植物功能迅速丧失。组织病理学改变以小血管炎症和纤维素样坏死为主要病变。一般认为是急性体液排斥反应，难以逆转。 加速性排斥反应一经诊断，必须立即加强抗排斥治疗以便控制其进展。首选治疗是大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)500mg冲击治疗，往往治疗效果不佳，但可以此估计其预后。如激素冲击3次后方有所改善，应再加用3次或更多次冲击或增加口服激素。另外，应立即改用ALG或OKT3以达到更有效的免疫抑制效果,，疗程应持续12-20天，停药前CsA的血浓度应达到治疗窗浓度。如上述治疗措施效果均不佳时，可试用血浆置换或抗凝治疗。治疗仍无效应及早停用免疫抑制剂，并切除移植肾。加速性排斥反应的预防措施与超急性排斥反应的一样这里要特别强调预防的重要性，应尽量避免发生加速性排斥反应。 3 急性排斥反应： 急性排斥反应是最常见的一种排斥反应，常发生在移植后5d以上和几周内，如能及时诊断及早治疗，绝大多数可被控制，并得到逆转。急性排斥反应常发生于移植术后1周至3个月内，表现为不明原因的发热、移植肾肿大和疼痛、移植肾功能减退、其他如移植肾输尿管节段或全段坏死出现肉眼血尿、尿路梗阻或尿漏。 约80%90%的急性排斥反应能被逆转和控制。首选激素冲击治疗：可控制月80%的急性排斥反应，具体为甲泼尼龙500mg+10%葡萄糖溶液100ml，快速静脉滴注，每日1次，连用3次。约20%的急性排斥反应对激素治疗无效或激素治疗开始好转，停药后再发，应选用抗淋巴细胞制剂（如ALG、ATG或OKT3等），可使其中50%的病例得到逆转，生物制剂的使用时限为714天。 4 慢性排斥反应：多发生在术后6个月以上，特别是1年以后。其病程进展缓慢，表现为移植物功能逐渐减退。对于慢性排斥反应目前尚无有效的预防和治疗措施。十六、肾移植病人出院标准 肾移植患者术后，一般住院23周，临床症状明显好转，血生化指标正常或接近正常，CsA或FK506浓度窗比较恒定，无相关并发症，可准予出院。出院时需交待好各种药物的服用方法、注意事项及随访时间。十七、肾移植的术后随访（一）肾移植的术后随防的目的和形式 1. 目的： （1）及时了解移植