试论医院病案管理系统的发展与改进

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：试论医院病案管理系统的发展与改进 专业班级：医疗保险实务 姓 名：边 晓 辉 学 号：201121001008 指导教师：曲 滨 鹏 完成日期：2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 11级 班级 2011级 姓名 边晓辉 起止日期 2013.72014.4 设计题目 试论医院病案管理系统的发展与改进 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）阐述了病案管理的现状，指出我国病案管理系统存在的弊端，并且针对以上出现的突出问题总结出的对策建议。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源。通过在山东大学第二医院的实习以及对各种资料的参考，总结出医疗保险制度在改革中存在的问题以及提出的对策。3主要参考资料、文献杨长皓,医院病案管理的现状及改进措施J.中国保健营养,2013,(8) .孙静波,浅谈医院病案信息系统的建立和发展J.电子制作,2012,(11). 李秋艳,结合医院病案管理现状浅析病案数字化建设的必要性J.中华现代医院管理杂志,2009,(11). 周思鸿,病案质量管理中存在的问题与改进措施J.中国医院协会病案管理专业委员会第16界学术会议论文集,2007年版.胡煜.浅谈我国当前医院病案的管理发展趋势J.心里医生,2010,(1) . 指导教师 曲滨鹏 2014 年 4 月 20 日指导教师评语本文选题符合医疗保险实务专业要求，又充分反映医疗保险制度的社会需要性。全文结构安排合理，思路清晰，观点正确，能很好的将医疗保险专业知识与要分析论证的问题有机的结合起来，论文能及时交稿，经过修改，达到专科论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、现今病案管理系统的特点.1（一）医院信息系统.1（二）现今病案管理系统的特点.2（三）现今病案管理系统存在的问题.2二、根据现状提出的改进意见.2（一）针对于住院部.2（二）编码方面.3（三）病案管理专业化.3（四）提高病案管理人员的职业素质和专业素质.3（五）抓好医务人员及病案管理人员的继续教育学习.3三、总结.3参考文献.3试论医院病案管理系统的发展与改进摘 要：现代医学发展迅速，诊疗技术与护理手段更是日新月异，医院信息系统也逐步完善起来。比较而言，病案管理系统作为医院管理系统中的重要组成部分之一，虽有长足进步，但发展依然缓慢、相对滞后。本文就是针对病案管理系统出现的问题和如何进行改进进行论述。阐述了现今病案管理系统的特点与存在的问题，然后根据现状提出自己的改进意见，最后对医院病案管理系统未来的发展进行了展望。关键词：病案；病案管理；病案信息；病案储存；病案查询病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源。病案是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，并为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据1。病案管理作为管理体系中信息交流的枢纽其地位和作用已得到充分肯定，而且服务于现代的病案管理统计，还服务于医院管理质量与医疗质量的评定、医务人员的考核、医学经济效益评估和司法等工作。其对内、外的服务性已日渐突出，随着科学技术的发展和与国际接轨，病案管理已逐步走向科学化、规范化和法制化，其不仅服务于病案信息简单的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类，现已成为一门专业学科，对医务人员的培养在此也是不能怠慢的。一、现今病案管理系统的特点（一）医院信息系统（Hospital Information System，HIS）现代化的HIS系统是医院信息化建设的基础，它应用最早，发展迅速，技术最成熟。HIS系统主要包括电子病历（CPR）系统、医学影像系统（PACS）、检验信息管理系统（LIS）等交互式网络信息服务系统。电子病历是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现，它能够将患者的整个医疗过程进行电子化，医院间应当以标准化的格式对电子病历数据进行交换。目前大部分医院的电子病历是面向患者及医院科研工作的。PACS系统（Picture Archiving & Communication System），即医学影像的存储和传输系统，它是放射学、影像医学、数字化图像技术、计算机技术及通信技术的结合，它将医学图像资料转化为计算机数字形式，通过高速计算设备及通讯网络，完成对图像信息的采集、存储、管理、处理及传输等功能，使得图像资料得以有效管理和充分利用。LIS系统以检验科的数字化为目标，通过连接检验仪器、收集检验数据，实现申请、检验、报告的自动化数字工作流程。并能将检验结果自动传送到相应的部门，实现检验工作流程的全自动化。门诊挂号、住院管理、药品管理、收费管理等子系统都是HIS系统的必要组成，技术发展已很成熟，在此不再累述。（二）现今病案管理系统的特点说到现在的病案管理，就不得不说一下以前的管理方式。传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低。医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不相通，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现。检索途径单一，查找资料困难。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料流失；病案借阅有则不依，导致有些重要病案借后不还、失丢。现今的病案管理系统，集成于医院管理系统之中，成为其中重要的组成部分。由微机进行管理，添加了许多新的功能，例如查询、检索、完整病案录入与再现等等。首先，查询与检索功能是基于病历首页信息录入进行工作的，通过对录入的首页信息中某个项的整理可以根据需求搜索出用于医生科研、卫生部门统计用的资料概况。而后，完整病案录入与再现是指通过扫描仪等外部设备将病历原件保存为图像形式储存于计算机储存器中，一旦需要调用可直接从中调阅而无需调阅原件，从而使得病案在管理上更加便捷，也减少了病案因反复调阅造成损坏等现象的发生。（三）现今病案管理系统存在问题入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，不利于对病员病情长期监控，也不利于科研教学及地方流行病学调查2。病案首页的疾病分类及手术操作编码库还存在不完整的缺陷，导致新的疾病无法进行编码或用相近编码代替，造成疾病及手术编码的偏差，影响医院及卫生部门对疾病等方面的统计。由于医院信息网络建设还并不是太健全，设备投入还未达到预期的效果，导致大量的病案图像信息都由病案室进行保管。而病案室工作人员对于相应的计算机中数据维护不如信息中心技术人员专业，从而导致数据在保存中出现丢失及出错等现象。另外，由于病案在处理过程中对于计算机硬件方面要求不如影像及其他工作那样苛刻，所以医院一般给病案室配备的机器相对落后，甚至于是早已淘汰的机型。众所周知，老的机型对于大容量硬盘的支持性是非常有限的，这就导致日益增长的住院病案与并不富裕的储存空间产生了矛盾。总体来说，病案管理系统在过去的几年间虽然大有发展但相对于临床及基础研究方面来说还是滞后了些。二、根据现状提出的改进意见（一）针对于住院部 严格编号，做到一人一号一袋。避免一人多号现象，以便对病情作出长期监控和系统分析。（二）编码方面 国际疾病分类(ICD)是使我国的卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，它有利于进行国际间的交流比较和促进我国医学科学的发展。病案编码人员要具有全面的医学基础知识和临床知识，熟练掌握国际疾病分类的原则，准确编码，以满足临床、教学、科研、统计、医保等需求，提高病案信息资源的开发利用3。ICD10编码字典一般都会集成于病案管理系统之中，但存在编码库不全的现象，这就有赖于编码人员对其进行维护及扩充了。但是扩充编码库一定要按照编码原则进行，一旦出现随意加码的现象就会导致编码数据库过于庞大和统计误差的产生。（三）病案管理专业化 首先要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实病案管理力量，以利于指导国际疾病、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。其次，适当增加病案管理人员的编制。再者，要加快病案现代化管理，运用先进技术减少病案贮存空间，如：将扫描的病案图像转存到计算机网络中心的磁盘阵列中保管，不仅节省了储存空间还可以有专业人员对数据进行维护。（四）提高病案管理人员的职业素质和专业素质 高水平的病案管理质量有赖于具有高水准高素质的病案管理专业人才4。要求工作人员具备扎实的工作作风，一丝不苟的工作态度，良好的政治思想品德和高度的责任感。提高病案管理人员职业素质，开展专业教育。使病案管理这支队伍向专业化、知识化方向发展。（五）抓好医务人员及病案管理人员的继续教育学习 向他们宣传电子病案的科学性、优越性，使他们认识到电子病案取代传统病案既是社会进步的表现，也有利于病案的规范化、统一化管理。三、 总结医院病案管理系统未来的发展，是计算机信息网络与病案管理相结合。现今的病案管理虽然使用了计算机进行了辅助工作，但是其院间的关联查询发展并不太尽如人意，院间接口的差异，程序代码库的兼容性，都制约着院间病案信息的共享。然而在不久的将来，技术上的难题一旦攻破，院间进行远程会诊、病号快速转院治疗、社区医疗普及将会变的更加快捷、方便。病案管理工作也将变的不再乏味枯燥、工作压力大，届时将会有更多的工作人员加入病案管理行业这个大家庭中来。参考文献： 1 杨长皓,医院病案管理的现状及改进措