后程三维适形放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床价值.doc

后程三维适形放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床价值 作者：湛永滋 黄昌杰 黄剑峰【摘要】 目的 探讨后程三维适形放疗(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效和毒副反应。方法 72例局部晚期鼻咽癌患者，采用抽签法随机分为后程3DCRT同步化疗组和单纯常规放疗组。同步化疗组先采用常规放疗至36 Gy/18次，后程予鼻咽部采用3DCRT，且在整个放疗过程中,同时给予顺铂联合5氟尿嘧啶化疗2周期。而放疗组则单纯给予常规放疗。结果 同步化疗组的完全缓解率为 91.7 %，明显高于放疗组的 72.2 %(P<0.05)。同步化疗组的局部复发率(13.9 %)明显低于放疗组(36.1%)(P<0.05)，而其远处转移率(11.1 %)亦明显低于放疗组(33.3%)(P<0.05)。两组的3年生存率分别为82.3%和56.1%，同步化疗组优于放疗组(P<0.05)。而同步化疗组的骨髓抑制发生率则高于放疗组(P<0.05)。结论 后程3DCRT同步化疗对局部晚期鼻咽癌有较好的疗效，且毒副反应能耐受。 【关键词】 鼻咽癌;放疗;化疗;同步放化疗鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，目前放射治疗仍然是其主要治疗方法。三维适形放疗(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)是近年发展起来的新技术，其最大优点是可以使肿瘤在得到高剂量放射线的同时，正常组织得到有效保护。而鼻咽癌后程3DCRT可以达到较好的治疗效果，并降低放疗反应1。但由于鼻咽癌病理分化差，恶性程度高，因此，除局部失败外，远位转移也是治疗失败的主要原因。已有资料表明，采用放疗联合化疗治疗晚期鼻咽癌可以提高局部区域控制率，并降低远地转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率2。然而，目前国内鲜见有关于采用后程3DCRT同步化疗治疗鼻咽癌的报道。本研究探讨后程3DCRT同步化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的价值。1 材料与方法1.1 病例资料 2005年5月至2007年5月在本院治疗的72例鼻咽癌患者，均经鼻咽部活检病理证实为低分化鳞状细胞癌,治疗前行鼻咽部CT、胸部X线摄片、腹部B超及骨ECT扫描等检查，并按1992年福州全国鼻咽癌会议推荐的标准进行分期。全组患者均未接受过放、化疗及其他抗肿瘤治疗，卡氏评分70分以上，外周血象及心、肺、肝、肾功能正常，无放、化疗禁忌证。72例患者用抽签法随机分为后程3DCRT同步化疗组(同步化疗组)和单纯常规放疗组(放疗组)各36例。同步化疗组年龄3972平均(5810.8)岁，其中男25例，女11例，期26例(其中T3N0M0 5例，T3N1M0 6例，T3N2M0 4例，T1N2M0 5例，T2N2M0 6例),A期10例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 2例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。放疗组年龄3873平均(5913.9)岁，其中男26例，女10例，期27例(其中T3N0M0 4例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例，T1N2M0 6例，T2N2M0 6例)，A期9例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 1例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。两组在年龄、性别、分期上无显著性差异(P>0.05)。1.2 治疗方法 两组均先采用6 MVX线行双侧面颈联合野及下颈部前切线野放疗36 Gy/18次。放疗组改常规双侧耳前野，鼻咽部总量为7276 Gy，并加全颈前切线野放疗及残留颈淋巴结补量，颈部预防剂量5056 Gy，治疗剂量6076 Gy。同步化疗组后程改为3DCRT，先用热塑面罩固定，然后以3 mm的层厚进行CT模拟扫描定位，将图像传输入三维治疗计划系统并进行靶区勾画，大体肿瘤区(gross target volume,GTV)根据CT或核磁共振显示的肿瘤影像边界勾画，临床靶区(clinical target volume,CTV)包括鼻咽、口咽、咽旁间隙、鼻腔后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦，CTV外放5 mm作为计划靶区(planning target volume,PTV)，设计56个共面或非共面适形野，采用剂量体积直方图进行优化，使90%等剂量曲线包绕PTV，PTV内部剂量差异为7%左右，重要器官如颈髓、眼球、脑干等不能超过其正常耐受量;每次照射剂量为2 Gy，每w照射5次，鼻咽总剂量推至7276 Gy，而颈部的放疗设计则与B组相同。同步化疗组于放疗开始的同时进行第1周期化疗，放疗剂量达40 Gy左右时进行第二周期化疗。具体化疗方案为：顺铂20 mg/d，第15天静脉滴注，5氟尿嘧啶500 mg/d，第15天静脉滴注;化疗期间常规给予水化、利尿、碱化尿液、止吐及保护骨髓,保护肝、肾功能等治疗。1.3 评定标准 治疗结束后3个月进行近期疗效评定，疗效按WHO实体瘤近期疗效标准客观评价，化疗不良反应亦按WHO统一标准评定，而放射治疗毒副反应则按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评价。1.4 随访 所有病例在治疗结束后2年内每3个月随访1次，2年以上每6个月随访1次，随访内容包括体格检查、血像、肝肾功能、鼻咽镜、鼻咽CT、胸片、腹部及颈部B超，部分患者行头颅CT、骨ECT等检查。生存期为从治疗开始至死亡或末次随访时间。1.5 统计学分析 采用SPSS10.0版软件进行统计分析。有效率、局部复发率及远位转移率采用2检验;治疗副作用评价用秩和检验;生存资料用KaplanMeier法，其显著性检验用Logrank检验。2 结 果2.1 近期疗效 两组患者均按计划完成治疗。治疗结束后3个月评价疗效，同步化疗组CR 91.7% (33/36),放疗组CR 72.2 % (26/36)，同步化组明显高于放疗组(P<0.05)。2.2 远期疗效 随访至2008年8月，随访时间为1539个月。同步化疗组失访2例,放疗组失访1例,失访者均按死亡计。随访期内，同步化疗组局部复发5例，局部复发率为13.9%，放疗组局部复发13例，局部复发率为36.1%，同步化疗组明显低于放疗组(P<0.05)。同步化疗组远处转移4例，远处转移率为11.1%，放疗组远处转移12例，远处转移率为33.3%，同步化疗组亦明显低于放疗组(P<0.05)。而同步化疗组的3年生存率为82.3%，明显高于放疗组的3年生存率56.1%(P<0.05)。2.3 毒副反应 同步化疗组白细胞下降发生率(52.8%)明显高于放疗组(22.2%)(P<0.05)。同步化疗组、度急性口腔黏膜反应发生率为25.0%、58.3%、16.7%，放疗组为30.5%、55.6%、13.9%(P>0.05)。随访期内，同步化疗组出现张口困难5例，颈部软组织纤维化9例，放射性龋齿6例;放疗组出现张口困难7例，颈部软组织纤维化11例，放射性龋齿8例。两组间比较无显著性差异(P>0.05)。3 讨 论由于鼻咽癌的组织病理学特征和鼻咽的特殊解剖结构，迄今为止放射治疗仍然是其首选的治疗方法。但是，近30年来，晚期鼻咽癌常规放疗的疗效仍较差，5年生存率仅徘徊在23%40%之间。治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移2。因此研究如何提高鼻咽癌的肿瘤局部控制率和降低远处转移率有着重要的临床意义。近年发展起来的3DCRT改善了肿瘤靶区与周围正常组织和器官之间的剂量关系，使正常组织受照射的剂量水平下降，治疗范围大为缩小，但肿瘤靶区剂量大为增加。3DCRT可提高放射治疗对肿瘤的局部控制率，减少正常组织器官放射并发症的发生率，提高治疗增益比3。但鼻咽癌的生物学行为使人们很难为首治病例的第1 阶段确定明确的CTV ，然后设计3DCRT方案4，5，因此，鼻咽癌的3DCRT，应经第1阶段常规放疗使亚临床病灶得到控制，在放疗后程阶段才可使用4。在放疗的过程中同步进行化疗，具有以下优点:化疗药物能提高肿瘤细胞对放射线的敏感性，放疗也能增强化疗药物的细胞毒性，从而产生相互协同作用，增强了对局部肿瘤的杀伤作用，提高局部病灶的有效率;在放疗的同时进行化疗，能降低远处转移，达到延长生存期的目的6;在肿瘤放射治疗过程中，可能使肿瘤致克隆细胞加速再增殖7，而在放疗中应用化疗药物则有利于杀灭正在加速再增殖的细胞及抑制放射性亚致死性损伤的修复。因此，本研究采用后程3DCRT同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌。之所以选用顺铂联合5氟尿嘧啶方案，是因为它们不仅单药对鼻咽癌有效率高，而且还有明显的放射增敏作用8。在本临床研究中，采用后程3DCRT同步5氧尿嘧啶方案化疗治疗期及A期鼻咽癌，与常规分割放疗相比,其完全缓解率明显提高，局部复发率及远处转移率明显降低，而3年生存率亦明显提高。尽管其骨髓抑制较重，但经对症处理后均能按计划完成治疗。【参考文献】 1 田桂英，王翠兰，熊 伟.鼻咽癌常规放疗与后程适形放疗效果分析J.中国煤炭工业医学杂志，2007;10(5)：5712.2 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学M.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008:44384.3 Vijayakumar S，Chen GT.Implementation of three dimensional conformal radiation therapy：prospects opportunities and challengesJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995;33(5)：97983.4 胡逸民.肿瘤放射物理学M.北京：原子能出版社,1999:51622.5 Knoos T,Kristensen I,Nilsson P,et al.Volumetric and dosimetric evaluation of radiation treatment plansning：radiation conformity indexJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998;42(5)：116976.6 Spano JP,Busson P,Atlan D,et al.Nasopharyngeal carc