普外科腹腔镜诊疗技术准入可行性研究报告.doc

开展“普外科腹腔镜诊疗技术”项目可 行 性 研 究 报 告申报单位：北安市第一人民医院申报日期：2013年11月24日普外科腹腔镜诊疗技术项目可研性报告一、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况医疗机构名称：北安市第一人民医院级 别：二级甲等类 别：国家事业单位、非营利性医院相应诊疗科目登记情况：内科（心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化内科）、外科（普外科、神经外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、传染科（肠道传染病、呼吸道传染病、肝炎专业）、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科（皮肤病专业、性传播疾病专业）、肿瘤科、急诊科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、中医科、预防保健科、疼痛科、重症医学科、精神卫生科（精神卫生专业）康复医学科、职业病科（职业健康监护专业）相应科室设置情况：内一科 （心血管、神经、内分泌）、内二科（呼吸、血液、肿瘤）、内三科（消化、泌尿）、内四科（感染科）、外一科（普外一）、外二科（骨科）、外三科（肛肠、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（脑外、胸外、心脏外科）、ICU、儿科、妇产科、急诊科、五官科、麻醉科、手术室、血液透析科、预防保健科、感染控制科、康复科、检验科、输血科、感染性疾病科、彩超室、心电室、脑电室、脑超室、病理室、腔镜室、放射线科、CT、磁共振室、超氧治疗室、介入治疗科、药局（中、西、住院）、住院处、心理卫生科、营养配餐室、妇产科门诊、儿科门诊、皮妇科门诊、处置室、120急救中心、医保科、医保结算科、新农合、疼痛科门诊、中医科科门诊、理疗科门诊、耳鼻喉门诊、口腔门诊、眼科门诊、法鉴门诊、内科门诊（心内、神经、内分泌、呼吸、血液、肿瘤、消化、肾病）外科门诊（心、胸、脑、普外、骨外、烧伤、康复、理疗、泌尿、肛肠）。二、开展该技术项目的及意义及实施方案腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。腹腔镜手术有以下优势：1、腹腔镜手术是新微创技术：腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。2、腹腔镜手术对患者的损伤小：腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。3、腹腔镜手术避免了手术后伤疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。目前，腹腔镜手术的金标准是胆囊切除术，但是随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术方式。三、开展腹腔镜手术的基本条件、适应症、禁忌症、不良反应、质量控制措施、疗效判断标准、评估方法、与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较（一）、国内外应用情况诞生于生于1901年的腹腔镜技术在百余年漫长的发展历程中，虽然二十世纪五十年代的冷光源技术和六十年代的半自动气腹机、柱状镜头系统使其不断有所发展，但终因其只能单人独视、难以有目共睹和协同操作而局限于观察、活检诊断。七八十年代，某些热心于探索腹腔镜技术的妇科医生在腹腔镜支架的辅助下开始实施妇科腹腔镜手术。其中的代表人物Kurt Semm于1980年9月在德国基尔成功施行首例腹腔镜阑尾切除术，但依然没有引起普外医生的广泛关注。直至1987年3月，法国里昂的妇科医生Philipe Mouret在为一位妇科疾病伴有胆囊结石的病人施行腹腔镜附件切除术的同时实施了腹腔镜胆囊切除术。巴黎的普外医生Dubois受其感召，在动物实验基础上成功地实施36例腹腔镜胆囊切除术后于1989年4月赴美国参会放映其手术录像，在美国外科界特别是中青年外科医生中引起巨大反响，并迅速形成一股世界级的腹腔镜浪潮。1990年，这股席卷全球的外科新技术革命浪潮在亚洲的日本、香港、台湾、印度、新加坡等国家或地区登陆。因此，腹腔镜技术的发展史可以概括为：欧洲发芽、美国开花、全球结果。自从20世纪八十年代中后期现代高科技重新武装了古老的腹腔镜使其插上了腾飞的翅膀，十五年来现代腹腔镜外科突飞猛进、生机勃勃，可以说在二十世纪腹部外科图谱上描述过的手术绝大多数都用现代腹腔镜技术进行了探索。目前，正在沿着纵横两个方向稳步发展。纵向发展主要体现在腔镜技术在传统的专业领域内不断地由最初的单纯切除或单纯重建类手术、向切除和重建类手术、以及颇富挑战性的大脏器切除术和肿瘤根治术发展普及。横向发展则主要体现在腹部疾病的跨学科联合诊治（腹腔镜联合手术），以及在没有天然腔隙的部位创造腔隙实施微创手术的后腹膜腔镜手术和前腹膜腔镜手术。近十年来，更在颈部、腋窝和股部衍生出治疗甲状腺疾病的颈腔镜手术、治疗乳腺疾病的腋腔镜手术和截取大隐静脉或结扎股深浅静脉穿通支的股腔镜手术。我国的现代腹腔镜外科始于1991年。1991年1月2829日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的2月19日，云南曲靖地区医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年，在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。根据相关文献统计分析表明：开展并报道腔镜手术的医院约有500家医院，而且大多分布于北京、上海、广州等大城市的三级甲等医院和部队中团师级医院。腔镜手术涉及到普外、妇科、泌尿科、胸外科等200余种、近20万例次。反应手术质量的手术并发症发生率和死亡率与欧美发达国家相近。目前，我国大约有腔镜手术设备20003000套，但独立开展腔镜手术工作的医院不足2000家。在全国近2万家医院中，普及率不足10%，掌握腹腔镜手术技术的外科医生比例也不足10%。这一点与西方发达国家相比差距明显。 （二）、设备与器械1、基本配置：基础设备有摄显像系统（摄像机、摄像头和缆线、监视器）、光源、气腹机、电刀。基本器械有腹腔镜、穿刺套管（4枚以上）、气腹针、电钩、弯分离钳、抓钳、弯剪、冲吸管、持针器、钛夹钳、三叶钳。此外，还有光缆、气腹管、电刀线。如有条件最好配备录象设备（录象机或计算机图象采集系统）以便留存资料。2、选购配置：如需要进一步开展工作，可添置超声刀、PK刀、射频刀、力确刀（Ligasure）、热凝刀等电外科设备，以及术中超声检查仪、非气腹装置等。器械方面可添置肠钳等。3、人员配备（1）骨干人员：由科或院领导挂帅，副主任医师或主治医师以上作为技术骨干，再配备若干名稍低年资的外科医生组成梯队合理的新技术攻关组。（2）辅助人员：主要有专职负责设备维护保养和器械清洗消毒管理的技术员或技师，相对固定的麻醉师、器械护士、巡回护士等。（三）、腹腔镜临床应用的适应症与禁忌症初级手术（成熟定型类）1、腹腔镜胆囊切除术适应证1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）禁忌证1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌2、腹腔镜探查术适应证1）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情反复而血液动力学稳定的腹部外伤患者。3）慢性腹痛方面：对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。4）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。禁忌证1）严重的复合性损伤、生命体征不稳；2）难以治疗的凝血功能障碍；3）不能耐受全麻；4）腹腔广泛粘连；5）严重的肠梗阻；6）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。3、腹腔镜肝囊肿开窗引流术手术指征1）有症状的单纯性肝囊肿，直径大于5cm，靠近肝浅表处，单发或多发；2）创伤性肝囊肿；3）囊肿没有与胆管相通的表现，无急性感染和出血等并发症。4、腹腔镜阑尾切除术手术指征1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性；2）病态肥胖的阑尾炎病人；3） 需行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；4） 经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；5） 诊断明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。6）中级手术（正在成熟类）5、腹腔镜胆管探查术适应证1）术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽(1cm)、胆管结石；2）术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；3）术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。禁忌证1）胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌；2）伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；3）需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石；4）胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。6、腹腔镜结直肠手术适应证1）结直肠良性肿瘤，如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等；2）炎性肠道病出现需要外科手术处理的并发症；3）早中期结直肠恶性肿瘤；4）其它：肠扭转、肠套叠、巨结肠、结肠无力症、直肠脱垂等。禁忌症1）心肺肝肾脑等主要脏器功能不全难以耐受全麻及腹腔镜手术者；2）腹腔内广泛转移的恶性肿瘤病人。质量控制措施（四）、质量控制措施1、建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。2、认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。3、建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料借阅工作制度等。4、严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。5、坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。6、腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。腹腔镜（普外）手术室工作要求手术室环境质量控制1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。4、术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。5、限制参观人数，并规范参观行为。6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。7、需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。器械清洗灭菌管理1、要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。3、对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。4、储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。腹腔镜手术后终末消毒处理1、非感染腹腔镜手术的术后处理（1）使用过的布类送洗衣房集中处理（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装置清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。2、感染腹腔镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处 （1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理（3）使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2戊二醛浸泡10小时以上。（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放置84消毒液进行处理。一次性用物送烧。（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。腹腔镜手术洗手护士工作要求1、术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。2、术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。3、打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，备好腹腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。5、腹腔镜特殊器械的准备：采用2戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。6、密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腹腔的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。8、妥善保管手术标本，不得遗失。9、手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。10、关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。11、手术完毕，清洗手术器械，遵守腹腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗酶泡清水冲洗擦干），根据手术台次的需要消毒腹腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。12、若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。13、再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。14、有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腹腔镜器械打油后妥善放置在器械柜内，并清点数目进行登记。15、将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。腹腔镜手术巡回护士工作要求1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。2、手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。4、根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）6、将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度90）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。7、将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。10、保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台30cm或影响手术操作时，应立即纠正。11、维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。12、密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。13、手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。14、手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用福尔马林浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。15、协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。16、整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在最后，术后按感染手术处理。腹腔镜手术器械的清洗、消毒、灭菌必须严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范执行。（五）、关于胆囊切除术传统开腹术式与腹腔镜术式的各项比较：适应证的比较:腹腔镜由于受到器械、手术操作的熟练程度、手术组人员配合等因素的局限，其手术适应证范围较传统开腹术式窄。我们多选择60岁以下，病程较短，症状较轻，B超显示胆囊清楚，考虑胆囊周围无粘连或粘连少、无明显充血水肿、无胆囊积液或有积液但张力不大、胆囊三角解剖清楚，基础疾病不多，能耐受全麻的胆囊结石伴慢性胆囊炎或胆囊息肉的患者，以增加手术的安全性。而开腹术式则不受明显限制，适用于各种类型的胆囊疾病，特别是胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，合并胆总管结石需要探查胆总管的患者。手术操作的比较：腹腔镜术式切口小，创伤轻，由于腔镜具有放大功能，使胆囊管、胆总管、胆囊三角和手术野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面十分方便，故术中出血少，手术时间短;而开腹术式采用经右腹直肌或右肋缘下切口，切口一般长约612 cm，同时拉钩对切口的牵拉，故对腹壁肌肉损伤较大，由于胆囊位置较深，在术野显露、手术操作、术中止血等方面均有一定困难，手术时间相比较长。术后治疗及恢复的比较:由于腹腔镜是戳孔进腹，腹壁肌肉损伤小，术后疼痛较轻，患者术后6 小时可进流质饮食，第1天可下床活动，这样可使胃肠功能尽快恢复，抗生素的使用时间较短，为预防应用一次;开腹术式由于腹壁创口大，术后疼痛较重，患者不愿过早下床活动，肛门排气时间及禁食时间相对较长，为防止切口感染，应用抗生素的时间也较长。术后并发症的比较：腹腔镜的并发症除了开腹术式的主要并发症如肝外胆管损伤、胆漏、门静脉和肝动脉损伤、胆囊动脉出血等外，还可能引起以下几种常见并发症：如穿刺不当引起腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管等损伤，穿刺或电凝操作失误损伤肝脏、胃肠道等脏器，但腔镜手术的这些并发症随着手术操作熟练程度的不断提高，会逐渐减少。总之，腹腔镜与传统开腹手术相比是一种安全可靠的手术方法，具有创伤小、出血少、术野清楚、切口美观、术后肠道功能恢复快、住院时间短、患者痛苦少的优点，几乎没有开腹术式难以避免的如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并发症，必将成为今后胆囊切除术的首选术式。（六）、疗效、费用及疗程近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎。住院天数3-5天，各病种平均住院治疗费用为7000-8000元。四、医院开展该项医疗技术具备的条件（一）、主要技术人员的执业注册、资质、相关履历：姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间杨威男1965.06本科科主任，主任医师临床医学普通外科1988年.史金发男1973.12本科住院医生，副主任医师临床医学普通外科1998年张天宇男1982.05本科住院医生，主治医师临床医学普通外科2006年王桂霞女1972.3本科 主任护师护理专业手术室（腹腔镜）1991年陈淑媛女1968.6大专 主管护师护理专业手术室（腹腔镜）1985年杨立娜女1988.8本科护师护理专业手术室（腹腔镜）2011年姜微微女1980.9本科主管护师护理专业手术室（腹腔镜）2000年（二）、医疗机构的设备、设施其他辅助条件、风险评估及应急预案1、设备：气腹机气腹机冷光源冷光源摄像系统摄像系统显示器显示器电刀等离子电刀JRQ-1 桐庐精锐HK-3000Xenon Source YGS-1JRL-1 桐庐精锐XION ECH01-D 德国US522HD 深圳LMD-1410 上海LMD-2110MC 上海Valleylab SNFo1123398 美国OLYMPUS MAJ-1258 日本2、设施、其他辅助条件：腹腔镜手术器械低温等离子灭菌国产国产3、腹腔镜技术风险评估及应急预案：风险防范：1、加强业务知识的学习。加强普外科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。 2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态，要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。 3、严格掌握内镜手术指征 。术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：气肿 1、皮下气肿最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。气体栓塞发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。心肺功能异常气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约34天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40ml加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。损伤包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用无损伤线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。3、其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。4、肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留57天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管1014天。6、输尿管损伤 输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。 7、皮肤电灼伤 腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。 8、神经损伤 常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤的部位和程度,但大多需36月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防,使用合乎要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是完全可以避免的。出血1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如PK刀。2、术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。术后常见并发症1、术后恶心、呕吐 大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。3、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶,术毕给予含抗生素的0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1天引流量在1020ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。4、下肢静脉淤血和血栓形成危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。予以溶栓治疗。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;窝下垫充气垫,防止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5、切口疝大