课件：急性肾小球肾炎完成.ppt

急性肾小球肾炎,概要,定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,本病属于中医“水肿”范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的“尿血”。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体,病因,由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,病理,特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,肾小体 泌尿小管 构成肾脏结 构和功能的基本单位,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）,链球菌致肾炎菌株 抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、急 性循环充血,蛋白尿 血尿 管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,典型表现 1、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。,2、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,4.肾功能异常,起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，1-2周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。,（三）严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。,A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。,严重循环充血,机理,严重循环充血临床表现,a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。,高血压脑病,（1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP 140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,急性肾功能衰竭,1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（10天）,（四）非典型表现,无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎,中医症候,1.急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 （2）风热犯肺，水邪内停 （3）热毒内归，湿热蕴结 2.恢复期 （1）脾气虚弱 （2）肺肾气阴两虚 （3）脾肾虚亏，水气泛溢,并发症,急性肾炎因水钠潴留引起血容量增加，有时可发生充血性心力衰竭和高血压脑病，后者儿童多见，近年来由于及时、合理治疗，发病率明显下降。,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,血 沉,急性期血沉常增快，一般在30- 60mm/h，少数可超过100mm/h，随着急 性缓解，血沉也逐渐恢复正常。,Addis计数（12小时尿） 48月恢复正常 血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。,2019/8/5,28,可编辑,ASO 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 23周ASO开始升高 35周达高峰，以后逐渐下降 50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,血补体C测定 8090%，于起病2周内C下降 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。 C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 肾功能检查 明显少尿时BUN 、Cr,肾穿刺活检,毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中 内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期 可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。 免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜 区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下 驼峰状电子致密物沉积。,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。,鉴别诊断,1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原体感染后急性肾炎 。 系膜毛细血管性肾小球肾炎 。 系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病 及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 2.急进性肾小球肾炎 3.慢性肾小球肾炎急性发作,中医诊断、分型及辨证要点,1.诊断 中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。 （1）急性期 风寒束肺，风水相搏证 风热犯肺，水邪内停证 热毒内归，湿热蕴结证 （2）恢复期 脾气虚弱证 肺肾气阴两虚证 脾肾虚亏，水邪泛溢证,2.辨证要点,辨病因 辨虚实 辨疾病阶段 辨病变部位,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：每日食盐摄入3g 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d） 高血钾者： 限制钾盐摄入，配 合利尿治疗。,感染的治疗：抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿 对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日1-2次。,降压： 经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（ACEI）如依那普利等。,对症治疗,透析治疗,适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。,严重表现的治疗,高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1g /（kg min） 硝普钠520mg 8g /（kg min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解,副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：0甘露醇（肾衰时禁用）、 0GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。,严重循环充血的治疗 （）限水、限盐 （）利尿：速尿 （）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）,急性肾衰的处理,(1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量前一日尿量吐泻丢失量 每日不显性失水（400ml/m2.d） 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.51%,表示输液适当。,预后 ：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1% 预防： 防治感染,中医药治疗,1.治疗思路“去菀陈莝开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。,2.辨证论治,急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 治法：疏风散寒，宣肺利水。 方药：麻黄汤合五苓散加减。 （2）风热犯肺，水邪内停 治法：散风清热，宣肺利水。 方药：越婢加术汤加减。,（3）热毒内归，湿热蕴结 治法