课件：紧张型头痛.pptx

13、紧张性头痛,刑某，男性，57岁，主因“发作性头痛2年，再发5在”就诊。,按国际头痛疾患分类（ICHD）的标准，头痛包括原发性头痛和继发性头痛2大类。 原发性头痛是指以头痛为突出和主要临床特征的疾患，不伴随其他重要的症状或体征，且各种血液、体液、电生理及神经影像学的检查均正常。主要包括偏头痛、紧张型头痛及三叉自主神经痛等。 继发性头痛是指由下列情况导致的头痛：创伤或头颈部外伤、头颈部血管性疾患、颅内非血管性疾患、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面及颈部性疾患、心理疾患等。 继发性头痛的诊断主要依据患者个人疾病史、不同疾病的临床特征及相应的病因病理学诊断的结果。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,【病史询问思路】：鉴于原发性头痛缺乏客观的检查或生物标志，故而对之诊断完全依靠症状学分析。 临床医师必须学会对病史的结构性问询和分析，特别注意仔细问询头痛相关的各种临床特征。同时要了解既往史和家族史。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,【现病史】 2 年内有多次发生性头痛，再次发作5天。头痛多位于c双侧后枕部或颞部，紧箍或牵拉样，程度轻-中度（数字评分3-5分）。无恶心呕吐、畏光、畏声，转移注意或参加娱在安静房间睡一觉则容易缓解。多数的发作会自行服芬必得、散利痛等止痛剂，发作持续多为12-24小时。近2年来发作 频繁，每月3-4次，每次发作均服用2-3片止痛药，仍然持续24-36小时。同时出现睡眠差，睡不好后更容易头痛。平时经常 性头昏脑涨、食欲缺乏、记忆能力下降和容易发怒，多数时间心情不好和对所有事情无兴趣，容易紧张、担心和害怕。 【个人史、既往史】无特殊。 【家族史】母亲和姐姐有类似头痛史。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,虽然发作在间隙期，原发性头痛的体格或神经系统检查无异常发现。但临床诊断过程中，仍然必须开展基本的体格或神经系统检查，一方面是使患者放心，另一方面是发现是否存在继发性头痛的情况，特别是要与患者具体的个人史相结合，针对性地排除可能的继发性头痛。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,提示继发性头痛的警示表现,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,【本例体格检查结果】 心率78次/分，血压 124/80mmHg，呼吸 16 次 / 分，神清，言语清晰，查体合作，较肥胖，头颈发育无异常，精测眼压正常，眶区、鼻旁窦区及颞颌关节区无叩击痛，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心律齐；腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：双眼视力1.2，眼球运动正常，眼底正常，无明显面舌瘫，以耳听力正常，面部针刺觉正常，颈无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射未引出。双侧病理征未引出。共济运动、深浅感觉查体欠合作。颈软，脑膜刺激征阴性。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,（三）辅助检查 原发性头能的定义本身就指没有特异的阳性检查发现，即无“客观标志”。各种检查的目的只是排除其他情况，而非证实偏头痛的诊断。现有的国内外指面均指出：无需对偏头痛患者进行各种特定的辅助检查，包括脑电图、头或颈CT/MRI，头颈部血管检查（TCD、血管多普勒超声、CYTA、MRA)等。 本例患者多次行头颅CT、MRI、颈椎MRI、颈部血管多普勒超声、TCD检查，均无特异发现。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,（四）诊断 【提示】对偏头痛的诊断分为4步：1、确定头痛是否为原发性头痛？2、分析头痛的临床特征是否符合偏头痛的诊断标准？3、符合偏头痛的哪种类型？4、是否伴随其他疾病（并发症）。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,常见原发性头痛疾患的头痛特点,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,本例诊断分析： 1、临床特征归纳：本例有以下特点：、中年女性，有头痛家族史。、长期发作性病程，、头痛部位偏侧多见，性质为搏动性，程度剧烈，可伴随恶心、呕吐、畏光、畏声及活动后加重，、发作持续时间12-24小时，、无先兆，有诱因。、2年来出现失眠、抑郁和焦虑，头痛发作频繁且持续时间长，、无特殊疾病史，体格检查无特殊，各种辅助检查无特殊。 2、诊断依据分析：依据本例的临床特征和个人史，可排除继发性头痛的可能。头痛发作特点符合偏头痛的发作特点。简单地依据是否在头痛发作中出现先兆，可以把偏头痛分为先兆偏头痛和无先兆偏头痛两大组。本例诊断为无先兆偏头痛。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,鉴别诊断： 1、继发性头痛：许多情况会导致继发性头痛，有些可能还是致命的情况（如脑炎、脑肿瘤或脑动脉瘤破裂），但绝大多数具有特定的临床特征（相关病史，症状、体征、辅助检查等）。须掌握提示为继发性头痛的临床预警情况如下：,2019/8/6,13,可编辑,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,鉴别诊断： 2、先兆偏头痛：约3/1的偏 头痛为先兆偏头痛，临床特征是头痛前或头痛时出现视觉或感觉异常，先兆症状是种可逆的神经功能刺激和缺损症状，通常持续时间为5-60分钟，或有多个症状，可依次出现。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,鉴别诊断： 3、紧张型头痛：其头痛发作的特点见前表。经过仔细的病史问询，特别是要求患者做头痛日记，通常容易诊断 4、精神障碍性头痛：各种精神障碍，特别是抑郁、焦虑、躯体症状障碍等疾患，均可以伴随头痛及其他痛性躯体症状，同时，偏头痛等原发性头痛患者也容易合并有抑郁焦虑障碍，帮需鉴别。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,（五）治疗 原则上，偏头痛的治疗包括3方面：、急性头痛发作的治疗，、偏头痛的预防治疗，、共病的治疗。偏头痛急性发作的治疗主要是药物，包括一般的止痛剂和偏 头痛特异性止痛剂（麦角类和曲普坦类）、止吐剂和其他对症治疗（安定、镇静）。按照我国指南推荐，出现以下情况应予于预防性治疗：每月发作超过2次、头痛发作持续时间长或伴随严重情况或对止痛剂无效、特殊类型先兆偏头痛、患者的个人倾向。在选择预防用药时必须考虑患者的个体情况和并发症：、高血压者，可选钙通道拮抗剂和-阻滞剂；、伴随抑郁焦虑障碍者，可选抗抑郁剂或丙戊酸，不宜选钙通道拮抗剂和-阻滞剂；、体重高才可选托吡酯，丙戊酸和氟桂利嗪会增加体重；、氟桂利嗪和三环抗抑郁剂有嗜睡作用；、丙戊酸会影响月经周期和肝功能，托吡酯会降低食欲且有感觉异常；、三环抗抑郁剂不适合有青光眼、前列腺肥大、心律失常或认知障碍人群；、-阻滞剂不适合哮喘、低血压、心动过缓等。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,指南推荐的偏头痛预防治疗,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。,（六）随访 对所有偏头痛患者应宣教，推荐记头痛日记，避免各种诱因，坚持规范用药，预防治疗1-2月后，依据头痛日记评估疗效。目前推荐头痛发作频率下降50%以上为有效，还要结合发作的持续时间、疼痛程度及对止痛剂的反应、不良反应等情况，酌情调整治疗药物或剂量。有效控制6月，可以逐步撤药。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。知识点拓展,一、偏头痛的分型：分6类：无先兆偏头痛（传统的普通偏头痛）、先兆偏头痛（传统的经典偏头痛）、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛（仅一项诊断标准不符合）及很可能为偏头痛的儿童周期综合征。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。知识点拓展,二、常见诱因：偏头痛是神经元兴奋性增高的疾患，推测可能是离子通道功能紊乱，使得神经元稳定性差，对内外环境的变化敏感，这些变化容易诱发头痛的发作。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。知识点拓展,三、偏头痛危害：世界卫生组织将严重偏头痛导致的功能残疾定义为级，与肿瘤终末期、四肢瘫痪、严重抑郁及活动性精神病相同。 偏头痛人群容易伴有其他疾病：头晕、眩晕、晕动症、抑郁、焦虑、癫痫、失眠、不明原因晕厥、其他原发性头痛、脑卒中、心脏结构异常、脑结构改变等。,林某，女，46岁，主因“发作性头痛20年，加重2年”就诊。知识点拓展,四、治疗 1、急性期治疗的目的：快速止痛；持续止痛，减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。 2、急性期有效性的指标：2小时后无痛；2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛（或数字评分下降50%以上）；疗效具有可重复性，3次发作中有2次有效；在治疗成功后24小时内无头痛再发或无须再次用药。 3、常用药物及评价：分为特异性药物和非特异性药物。 A、非特异性药物：a、解热镇痛药：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体抗炎药及其复方制剂，b、巴比妥类镇静药，c、可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多，d、其他药物：甲氧氯