课件：临时起搏器的护理查房修改.pptx

临时起搏器的护理查房,何谓起搏器,心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。,心脏电生理基础,心肌细胞的电生理特点 自律性 兴奋性 传导性 收缩性,心脏传导系统：,由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和蒲肯野纤维构成 原理：右腹股沟静脉或大隐静脉切开下腔静脉右心房右心室。,临时起搏器概念,人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。 导管放置时间一般1-2周，最长不超过1个月，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器,组 成,临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极1cm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。,1、起搏电极导管(双极导管电极),2、体外脉冲发生器(pulse generator) 3、电源,人工心脏起搏器发出脉冲电流电极心肌引起心脏兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。,连接电缆,电极的连接杆必须完全插入连接器内。 旋紧旋钮 极性 远为负极 近为正极,心内膜/经静脉电极 通过静脉进入心脏 心外膜/心肌 电极 穿过胸壁固定于心脏外,电极类型,工作原理以心室(Ventricular)起搏为例,电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波,工作原理以心室(Ventricular)起搏为例,如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号,室 性 融 合(Ventricular fusion),波形不定，介于起搏和自身波形之间,起 搏 心 电 图,感 知：起搏系统发现心脏自身电活动,灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。,起搏阈值,起搏频率,电源开关,感知灵敏度,抑制型和触发型,1.起搏频率（Pacing Rates ） 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次/分，通常取6080次/分为基本频率 2.起搏阈值（Output） 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流35mA，电压36V。 3.感知灵敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度一般为13mV。,起搏器参数由医生根据病情调节，护士每班要观察与记录,1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。,（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 （5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速抑制治疗。,2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 （5）已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。,（一）心脏穿孔、心脏压塞 （二）导管移位 （三）下肢静脉血栓形成 （四）心律失常 （五）膈肌刺激 （六）其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时可引起气胸等并发症。,起搏器的功能类型,心室按需(VVI)型起搏器：起搏电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但此类型起搏器只保证心室起搏节律，而不能保证房室顺序收缩，因而是非生理性的。 心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保证心房和心室的顺序收缩。如有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。,起搏器的功能类型,双腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置电极。如自身心律慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。,起搏器的功能类型,频率自适应（R）起搏器：起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量的要求而自动调节适应，起搏器频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。具有频率自适应的VVI起搏器，称VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适的DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器均属于生理性起搏器。,VVI 需要/抑制,起搏器感知自身除极 但自身心率低于起搏频率，起搏,VOO 异步起搏模式（固定）,起搏器按固定频率发放脉冲，对自身心率不做反应,起搏器临床应用与选择的原则,一般情况下：窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI最佳；完全性AVB而窦房结功能正常者，以VDD最好；窦房结功能及房室传导均有障碍者，宜选用DDD；需要从事中度至重度体力劳动者，应考虑加用频率自适应功能。,目前临床已开始使用体内植入型心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗(CRT)起搏器，以及可提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的起搏器CRTD(CRT+ICD)。ICD具备除颤、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。CRT主要用于纠正由于双室不同步收缩引发的心力衰竭。,2019/8/6,29,可编辑,病情介绍,责任护士：19床，丁菊香，女，80岁，患者因不慎摔倒致伤头部8小时于2013年11月12日15:30入院。首测BP170/86mmHg，P60次/分，R20次/分，T36.5，CT示:左枕骨骨折，左枕硬膜外血肿，双侧额叶脑挫伤伴出血，创伤性蛛网膜下腔出血，11月17日因突发室颤转入ICU治疗，11月26日转入我科继续治疗。,术前护理,手术部位备皮，病情许可时洗澡更衣。,行抗生素皮试和术中药物准备，停用抗凝剂。,训练病人床上排尿，排便。,术前遵医嘱肌注镇静剂，排空大小便。,术前准备 （1）协助患者取去枕平卧位，头偏向右侧，暴露颈部、左上肢、左上胸部;注意给患者保暖，防止受凉;调好床头灯利于手术操作并用屏风将患者与其他床单元隔开。（2）连接好心电监护仪，调好方向，便于手术时观看，排除对监护仪的各种干扰因素。（3）备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时准备好抢救所需的仪器和药品。（4）给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧。,术后护理,1体位:（1）患者术后需绝对卧床休息，左侧上臂及手术部位制动，膝关节以前可稍抬高，利于血液回流，防止肢端肿胀。（2）饮食:嘱患者进清淡易消化、营养丰富的饮食，避免酸辣等刺激性食物，防止排便困难，必要时可用药物保持大便通畅。（3）皮肤:保持床单元清洁、平整，用气圈保护臀部皮肤，以免局部皮肤受压过久出现褥疮。（4）休息:患者由于卧床时间长，取被动体位，腰、背、肩等部位感到酸痛不适，部分患者伤口疼痛活动受限均可导致患者烦躁不安、睡眠差、休息不好。可根据病情给予止痛、镇静药物，改善睡眠。帮助患者按摩酸痛部位，促进血液循环，减轻不适症状。 2 预防感染 临时起搏器一般在窦性节律恢复后72h内去除，不能留置2周以上，以免发生继发感染 。术后常规应用抗生素，4h测体温1次，定期更换敷料，保证术野部位皮肤清洁、干燥，防止穿刺处感染。 3 监测临时起搏器功能的护理 持续24h心电监护，2h记录患者的心率、心律及血压变化。用绷带将临时起搏器固定在床头，防止临时起搏器移动或跌落时使电极脱落加重患者病情。患者如有咳嗽、咳痰，嘱其勿用力，可给予雾化吸入减轻咳嗽，避免咳嗽时震动电极，影响起搏功能。,2013年11月27日护士长带领责任护士床边查房，患者生命体征平稳，无心律失常的发生，心脏起搏器工作正常，对该患者我提出以下几个护理问题。 1. 活动无耐力 2.潜在并发症 猝死 3.焦虑 4.知识缺乏 5.潜在并发症 心力衰竭 6.有感染的危险,护理诊断、措施及依据,1. 活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关 护理措施 1、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。 2、告诉病人休息的重要性。 3、根据病人的心功能分级决定活动量，逐步增进活动量。 4、告诉病人可适当活动,护理诊断、措施及依据,2. 潜在病发症 猝死 护理措施 1.心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随时测量 2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器， 3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用； 4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变 5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁 6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术,护理诊断、措施及依据,3.焦虑 与心律失常发作有关 护理措施 1.鼓励病人/家属表达对本病感受。 分析产生焦虑的原因 2.经常巡视病房，向病人/家属介绍心律失常的原因，使其获提有关信息。 与其建立良好的医患关系。 3.为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。 4.为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇定，给病人信任感。心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。 5.针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常,护理诊断、措施及依据,4.知识缺乏 护理措施 1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。 2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。 3、告知患者及家属应用抗凝药物后出现副作用 4、告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施 5、告知患者及家属在进行活动时，如出现胸闷，气促，及时就医。,护理诊断、措施及依据,5.潜在病发症 心力衰竭 护理措施 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。 3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入 4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量 5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。 6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器,护理诊断、措施及依据,6.有感染的危险 护理措施 1.保持局部清洁干燥，伤口出现红肿应及时就诊和处理，勿触摸伤口处皮肤。 2.教会患者有效咳嗽和深呼吸，注意天气变化，适量饮水，定期开臭氧机消毒，保持病室通风。 3.遵医嘱合理使用抗生素，预防感染发生。,临时起搏器的护理,正常心电图 心室起搏 心房起搏 双腔起搏,1. 持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好交接班（交接设置参数、起搏效果、置入途径、穿刺部位、其他特殊问题）。 2. 全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致，如出现频发室早，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、电池消耗等，应经常巡视，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。,3.注意起搏和感知功能是否正常，及时发现并处理与起搏相关的心律失常，以及有无打嗝或腹肌抽动现象。 4.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。,指起搏器对自身心电信号（P波或QRS波）的识别能力,5.患者体位要求： 穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动 经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓 采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少 6.穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况 7.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。,8.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。（一般为9V的锌汞电池或锌锰电池 ） 更换电池方法： 有医师在场 时机选择：患者自主心率较快时 起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心律能否出现，再迅速更换,避免使磁铁靠近起搏器，包括磁疗健身器械。 植入