抑郁症和焦虑症的识别和处理.ppt

抑郁症和焦虑症的 识别和处理,.,1,2,情绪低落和紧张不安是人类常见的 正常心理反应,下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症,1.没有明显的心理的或躯体的原因而有 持续较久的情绪低落(2 周以上) 2.紧张不安(6个月以上) 3.反复发生短暂的惊慌恐惧;,3,下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症,4.有诱因(心理或躯体),但引起的 抑郁或焦虑情绪严重而持久 5.特别是诱因已经消失,而情感障 碍并无好转,甚至更加严重时,4,下述情况则应想到 抑郁症或焦虑症,6.情绪障碍严重影响了病人的工 作,学习或社会交往; 7.同时还有认知,行为等偏离正常; 如:自我评价过低,自责自罪,反 复自伤或试图自杀等。,5,典型的临床表现类型,6,抑郁症,焦虑症,抑郁发作,恶劣心境,惊恐发作,广泛性焦虑,常见抑郁心情的描述,心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 没力气 绝望 很郁闷 沮丧 爱哭泣 活着没意思 空虚 喜怒无常 很伤心 没有笑容 难过 很无助 效率下降 对什么都没兴趣 愤世嫉俗,7,以躯体症状作为主诉的 抑郁症,情绪低落,心情压抑 兴趣丧失,缺乏乐趣 躯体症状,8,基本症状不突出,头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等,诊 断,以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。,9,恶劣心境,病程：2 年以上 抑郁：程度较轻， 主诉：头痛头昏,睡眠不佳, 四肢无力等躯体不适,10,抑郁障碍的总体识别率,1.内科医生55.6 (WHO),上海21 2.患者、家属、医生忽视 3.躯体疾病伴发的抑郁被忽视 4.抑郁引发的自杀自伤和药物、酒 精依赖问题等的治疗、干预更低,11,广泛性焦虑症,广泛性(不局限于任何特殊情境) 和持续的紧张、担心、坐立不安,以及相伴随的颤抖、肌肉紧张、出汗、头晕、心悸等植物神经症状是广泛性焦虑的典型特征。,12,广泛性焦虑症,又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢 起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的 植物神经功能失调。 期待性焦虑、担心: 警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感; 运动性不安: 坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁； 自主神经功能紊乱: 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。,13,惊恐发作,惊恐发作是急性焦虑症的基本特征,常突然发生心悸、胸痛、气急、头晕、哽咽感;并常伴有濒死感,不真实感,害怕失控或发疯,急切求得帮助。但伴发的症状往往被病人或医生所忽视。,14,惊恐发作,又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。 通常起病急骤，迅速终止，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。 发作期间相对正常, 有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。,15,抑郁与焦虑合并,60 % 以上的抑郁症+焦虑症状 焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型 焦虑症+持续的情绪低落者少见 40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准,16,焦虑症的诊断,临床表现: 以急性或慢性焦虑为主要临床表现。 原因: 焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。 病程: 惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。而广泛性焦虑症病期要求6个月。,17,焦虑症的鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑：临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。 药源性焦虑： 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。 其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。,18,临床各科抑郁焦虑症状 多发疾病,各科恶性肿瘤 突发毁容与失明，截肢，截瘫。 男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。 发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。 重要脏器功能衰竭与器官移植， 预后严重的慢性躯体疾病与性病。 慢性酒精依赖与药物依赖。 更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁症自杀而无人问！,19,长期心理压力导致 一肌肉应激症状,1肌肉紧张或肌肉疼痛 2不自主抽动 3口吃，声音颤抖或紧迫 4经常皱眉皱额 5紧张性头痛 6上下颌疼痛 7磨牙或经常咬紧牙关 8来回走动，指、足敲击，坐立不安 9躯体颤抖或摇摆 10腰背疼痛,20,长期心理压力导致 -副交感神经应激症状,1食欲改变 2恶心 3腹胀或胃肠痉挛性痛 4返酸，烧灼感 5排小便有困难 6大便秘结 7腹泻 8口干舌燥 9性欲减退，性功能障碍 10吞咽困难,21,长期心理压力导致 -交感神经系统应激症状,1高血压 2头昏 3心悸 4手心出汗，多汗 5手脚冰凉 6心跳加快 7突感浑身用劲、紧张 8偏头痛 9胸痛 10气短,22,长期心理压力导致 -内分泌应激症状,1关节疼痛 2月经不调 3体温异常波动 4多尿症或糖尿病 5皮疹或丘疹 6易倦、无力 7不孕症 8浮肿 9烦渴 10.皮肤变色（如灰 白、苍白）,23,长期心理压力导致 -免疫性应激症状,1反复受寒 2常患流感 3过敏症 4多种轻度感染 5荨麻疹 6感到全身不适或有病 7口腔溃疡 8常患咽喉痛 9慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、HIV等） 10自身免疫性疾病如剧（白血病、系统性红斑狼疮等）,24,临床各科常见功能性疾病,一、功能性消化不良（Functional dyspepsia） 二、食道球与吞咽梗阻症（Globus and dysphagia） 三、激惹性结肠症（Irritable bowel syndrome, IBS） 四、功能性阵发心动过速与心律不齐（Functional tachycardia and cardiac arrhythmia） 五、过度换气症与吞气症（Hyperventilation, aerophagia）,25,临床各科常见功能性疾病,六、 尿道综合症（Urethral Syndrome） 七 功能性痛经（Functional dysmenorrhea）与经前期紧张(premenstrual tension) 八、 功能性搔痒症（Functional Pruritus） 九、 胸前区疼痛症（Functional Chest pain） 十、 慢性脊背疼痛症（Chronic spinal back pain） 十一、 纤维肌肉疼痛症（Fibromyalgia） 慢性疼痛综合征（Chronic pain syndrome）,26,认知与情绪,27,59分,我一定不及格!,你小子还有今天?,老师太不公平!,和我有什么关系?,这么难, 今后该怎么办?,焦虑,抑郁,高兴,愤怒,无动于衷,焦虑症性格弱点与认知误区,1.争强好胜，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。 2.尽善尽美，完美主义，遇事挑剔，对人对己都不满意。 3.穷思竭虑，犹豫不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、烦躁心境；内向，胆小怕事。 4.神经过敏，对内外界具体刺激与人际关系敏感,28,只有不到10%的患者得到 足量、足疗程的治疗,可能原因(医生)： 医生对抑郁/焦虑症或症状漏诊 对病人心理及情绪问题的重视程度 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者,29,只有不到10%的患者得到足量、足疗程的治疗,可能原因（患者）: 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社会） 对患者的社会歧视 无法享受卫生保健系统,30,漏诊和误诊原因,病人不认为自己有精神障碍,不来找医生; 就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应; 当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成误诊。,31,治疗的误区-1,认为“心病要用心药医”,担心药物有 副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝长期服药巩固; (2)对抑郁和焦虑两类症状混淆不清,不 能针对症状选择用药;,32,治疗的误区-2,(3)用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度; (4)用药不到1 周,甚至还没达到有效剂量, 便认为该药无效,匆忙停药或改药;对药物 起效较慢一般都要在达到治疗剂量后12 周,甚至4周以上才开始显效认识不足。,33,治疗的误区-3,(5)用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确, 不能坚持改用另一种药物治疗; (6)治疗见效便立即减低剂量或停药,往往 导致复发;多次复发,疗效逐渐下降,可 演变为慢性难治的病例。,34,抑郁症和焦虑症的处理共同原则,尽早开始治疗,防止疾病慢性化; 药物治疗与心理治疗并重,两者不宜偏废; 治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,如三环类,选择性5-羟色胺回收阻滞剂等;而治疗焦虑症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性5-羟色胺回收阻滞剂。 治疗时间应充分,在症状控制之后,应继续治疗;一般病例整个治疗时间不应短于3 年,有的病例甚至需要终身服药巩固,以防复发。,35,选择抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问题,有效,安全,易服,维持治疗方便,价格便宜,抑郁症/焦虑症药物治疗原则,1. 长程：治疗须至少持续四个月 2. 足量: 20-60mg/日(SSRIs) 3. 对治疗药物的要求 高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of action） 副作用轻微（well-tolerated medication） 依从性高（high compliance） 无过度镇静（no sedation） 不成瘾或依赖（no habituation or dependence）,37,38,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期 68周,巩固期 36月,维持期 长短酌情,时间,严 重 程度,治疗相,X,X,急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发,抑郁症/焦虑症药物治疗基本疗程,39,急性期药物治疗,达到临床治愈 建议 足够疗程 6-8周 足够剂量:,维持期治疗,40,预防复燃与复发 建议 巩固治疗: 3-6 月 第二次发作: 3-5 年 2次以上发作: 长期治疗,药物治疗-抗抑郁剂,传统 三环抗抑郁剂 二代多环抗抑郁剂 多塞平 150-250 马普替林100-225 丙咪嗪 150-250 阿密替林 150-250 氯丙咪嗪 150-250 新型 SSRI 其他抗抑郁药 西酞普兰 20-60 万拉法辛（博乐欣） 75-375 氟西汀 20-60 米氮平（瑞美隆） 30-45 氟伏沙明 50-300 丁胺苯丙酮(布普品) 150-450 帕罗西汀 20-40 达体朗(路优泰) 12.5-37.5 舍曲林 50-200 曲唑酮（美舒郁） 150-300 尼法唑酮 300-500,41,药物治疗-苯二氮卓类(BZs),42,十、医疗服务模式转变,1.专科医院：Hospital Psychiatry 治疗重精神病为主。 2.综合医院：临床心理科，行为医学科或心身医学科（Clinical Psychology Dept. or Behavioral & Psychosomatic Medicine Dept.) 治疗:神经症，人格与情绪障碍，心理生理反应，功能性躯体不适，适应性障碍，成瘾行为，有损健康的生活方式，开展心理咨